Τί είναι η θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη;

Πρόκειται για ένα κλινικό σύνδρομο που συμβαίνει όταν αντισώματα, που δημιουργούνται μετά από χορήγηση ηπαρίνης, προκαλούν ενεργοποίηση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από μια κατάσταση υπερπηκτικότητας, που μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό αρτηριακών ή φλεβικών θρόμβων, με ταυτόχρονη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα (θρομβοπενία) λόγω κατανάλωσής τους για το σχηματισμό των θρόμβων.

Το σύνδρομο συνήθως αναπτύσσεται 4-14 ημέρες μετά από την χορήγηση ηπαρίνης.

Πόσο συχνή είναι η θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη;

Η επίπτωση του συνδρόμου είναι μεταξύ 0.1 και 5% και ποικίλλει ανάλογα με παράγοντες που σχετίζονται τόσο με το φάρμακο που χορηγήθηκε, όσο και με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Με μεγαλύτερη συχνότητα εμφανίζεται σε ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνη ως θρομβοπροφύλαξη μετά από χειρουργική επέμβαση ή τραυματισμό (1-5%), αν και η κατάσταση είναι σχετικά σπάνια σε παθολογικούς ασθενείς που λαμβάνουν θρομβοπροφύλαξη (<1%) και κατά την θρομβοπροφύλαξη στην διάρκεια της κύησης (<0.1%). Σε ότι αφορά τα σκευάσματα που μπορούν να προκαλέσουν το σύνδρομο, η κλασσική (μη-κλασματοποιημένη ηπαρίνη) φαίνεται να παρουσιάζει πολύ συχνότερα αυτή την παρενέργεια σε σχέση με τα «ενεσάκια» ηπαρίνης (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους). Οι γυναίκες φαίνεται ότι έχουν 1.5 – 2 φορές περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν το σύνδρομο σε σχέση με τους άνδρες.

Τί προκαλεί τη θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη;

Αν και τα αίτια του συνδρόμου είναι άγνωστα, φαίνεται πως πρόκειται για μια ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού. Η ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος στην παραγωγή του υπεύθυνου αντισώματος μπορεί να συμβεί και χωρίς να υπάρχει προηγούμενη έκθεση στην ηπαρίνη.

Έτσι, εικάζεται πως το υπεύθυνο αντίσωμα μπορεί να αναπτυχθεί στο ευαισθητοποιημένο άτομο, μετά από έκθεση σε άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες (όπως μια βακτηριακή λοίμωξη).

Τα μόρια του παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων δεσμεύουν την ηπαρίνη στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και σχηματίζεται ένα αντιγόνο, το οποίο αναγνωρίζεται από τα αντισώματα που ευθύνονται για την εμφάνιση του συνδρόμου.

Αυτό οδηγεί σε ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων  και την δημιουργία μορίων από τα αιμοπετάλια που αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος και μπορεί να οδηγήσουν στην κλινική εμφάνιση του συνδρόμου.

Ταυτόχρονα, ενεργοποιούνται μονοκύτταρα και το ενδοθήλιο των αγγείων. Τα αντισώματα του συνδρόμου είναι παροδικά, καθώς μέσα σε 100 ημέρες δεν μπορούν να ανιχνευτούν.

Μπορεί να προληφθεί η θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη;

Ο καλύτερος τρόπος για την πρόληψη του συνδρόμου είναι η ελαχιστοποίηση ή η αποφυγή της χρήσης της ηπαρίνης. Τα νεότερα, από του στόματος αντιπηκτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικά φάρμακα για θρομβοπροφύλαξη σε κάποιες περιπτώσεις, όπως κατά την προγραμματισμένη αρθροπλαστική του ισχίου ή του γόνατος.

Ο εργαστηριακός έλεγχος για την εμφάνιση του συνδρόμου σε ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνη για τουλάχιστο 4 ημέρες, γίνεται με τον έλεγχο του αριθμού των αιμοπεταλίων κάθε 2 ή 3 ημέρες, από την 4η ως και την 14η ημέρα μετά από την έναρξη χορήγησης ηπαρίνης. Αν διαπιστωθεί πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων, τότε διενεργείται επιβεβαιωτικός εργαστηριακός έλεγχος των αντισωμάτων του συνδρόμου.

Η δευτερογενής πρόληψη του συνδρόμου αφορά την αποφυγή χορήγησης ηπαρίνης σε ασθενείς οι οποίοι παρουσίασαν επιβεβαιωμένη θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη κατά το παρελθόν. Ανάλογα και με την κλινική κατάσταση, αν παραστεί ανάγκη για θρομβοπροφύλαξη, εναλλακτικά αντιπηκτικά φάρμακα, όπως τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικά στην ηπαρίνη.

Πώς γίνεται η διάγνωση της θρομβοπενίας επαγόμενης από την ηπαρίνη;

Το σύνδρομο θα πρέπει να διερευνάται σε κάθε περίπτωση ασθενούς που παρουσιάζει νέα θρομβοπενία ή θρόμβωση μετά από χορήγηση ηπαρίνης τις τελευταίες 100 ημέρες, ειδικά αν η χορήγηση έγινε στα πλαίσια θρομβοπροφύλαξης για χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, το σύνδρομο θα πρέπει να διερευνάται και σε περιπτώσεις ασθενών με επινεφριδική αιμορραγική νέκρωση (από θρόμβωση της επινεφριδικής φλέβας), νεκρωτικών δερματικών βλαβών στα σημεία ενέσεων ηπαρίνης ή σε περιπτώσεις οξείας συστημικής αντίδρασης μετά από χορήγηση ηπαρίνης.

Η διάγνωση χρειάζεται τόσο την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων συμβατών με το σύνδρομο, όσο και την εργαστηριακή επιβεβαίωση της παρουσίας των χαρακτηριστικών αντισωμάτων του συνδρόμου. Η παρουσία μόνον των αντισωμάτων του συνδρόμου, χωρίς την παρουσία αντίστοιχων κλινικών εκδηλώσεων, δεν είναι αρκετή για την διάγνωση του συνδρόμου.

Πώς εκδηλώνεται κλινικά η θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη;

Το σύνδρομο εκδηλώνεται κλινικά με τα σημεία και τα συμπτώματα μια πρόσφατης φλεβικής ή αρτηριακής θρόμβωσης (εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου). Έτσι, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν καινούργιο πρήξιμο σε κάτω άκρο ή αλλαγή του χρώματος του άκρου (σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση).

Σε πνευμονική εμβολή ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου τα συμπτώματα μπορεί να είναι θωρακικό άλγος, ταχύπνοια, υπόταση ή ταχυκαρδία, ενώ το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο εκδηλώνεται με εστιακή νευρολογική συμπτωματολογία.

Σε μερικές περιπτώσεις, το σύνδρομο εκδηλώνεται με μια οξεία συστηματική αντίδραση του οργανισμού, που περιλαμβάνει πυρετό, ρίγος, ταχυκαρδία, υπέρταση, δύσπνοια ή καρδιοαναπνευστική ανακοπή μέσα σε 30 λεπτά από τη χορήγηση ηπαρίνης και συνήθως συνοδεύεται από απότομη πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων.

Άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου μπορεί να είναι νέκρωση στα σημεία υποδόριας έγχυσης του φαρμάκου ή αιμορραγικές εκδηλώσεις, όπως πετέχειες και εκχυμώσεις.

Σε σπάνιες θέσεις θρομβωτικών εκδηλώσεων, όπως οι επινεφριδικές φλέβες μπορεί να παρουσιαστεί κοιλιακό άλγος, υπόταση και οξεία επινεφριδική ανεπάρκεια. Σε θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου, οι ασθενείς εκδηλώνουν επίμονο πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο και νευρολογικές εκδηλώσεις.

Πώς αντιμετωπίζεται η θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη;

Σε περιπτώσεις μέτριας ή υψηλής υποψίας για παρουσία του συνδρόμου, όλες οι πηγές χορήγησης ηπαρίνης θα πρέπει να διακόπτονται αμέσως και να χορηγούνται εναλλακτικά αντιπηκτικά σε θεραπευτικές δόσεις, ακόμη και αν δεν υπάρχουν ακόμη εργαστηριακή επιβεβαίωση παρουσίας των αντισωμάτων του συνδρόμου και ακόμη και αν δεν έχουν ακόμη εμφανιστεί θρομβωτικές εκδηλώσεις.

Η επιλογή του εναλλακτικού αντιπηκτικού εξαρτάται από την ένδειξη για την οποία νοσηλεύεται ο ασθενήςΗ και από τα υπόλοιπα νοσήματά του. Η διάρκεια της αγωγής θα πρέπει να είναι για τουλάχιστον 3 μήνες, ακόμη και αν ο αριθμός των αιμοπεταλίων επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα.

 

Ποιες είναι οι κλινικές επιπλοκές του συνδρόμου;

Τα αρτηριακά ή φλεβικά θρομβωτικά επεισόδια είναι οι συχνότερες επιπλοκές του συνδρόμου και εμφανίζονται σε ποσοστό 30-50% των ασθενών. Το ποσοστό θνητότητας από τις θρομβωτικές επιπλοκές είναι 5% και η θεραπευτική χορήγηση εναλλακτικών της ηπαρίνης αντιπηκτικών μειώνει τον κίνδυνο θρομβωτικών επεισοδίων κατά 50-70%.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας, είτε λόγω της χορήγησης εναλλακτικών της ηπαρίνης αντιπηκτικών, είτε λόγω της θρομβοπενίας είναι 3-14%. Σε ποσοστό 6-10% των ασθενών με θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη, μπορεί να χρειαστούν ακρωτηριασμό άκρου.

Δυστυχώς, κανένα από τα εναλλακτικά της ηπαρίνης αντιπηκτικά δεν είναι αποτελεσματικό στην μείωση του κινδύνου ακρωτηριασμού, σε ασθενείς με αρτηριακή ισχαιμία σκέλους λόγω μικροθρόμβωσης ή μακροθρόμβωσης στα πλαίσια του συνδρόμου.

Ποια είναι η πρόγνωση της θρομβοπενίας επαγόμενης από την ηπαρίνη;

Με την κατάλληλη αγωγή, ο αριθμός των αιμοπεταλίων συνήθως αποκαθίσταται σε φυσιολογικά επίπεδα σε περίπου μια εβδομάδα, αν και σε κάποιες σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να πάρει αρκετά περισσότερο χρόνο. Τα ειδικά για το σύνδρομο αντισώματα είναι παροδικά και δεν ανιχνεύονται μετά από 100 ημέρες.

Δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιπτώσεις του συνδρόμου, εκτός από τον υψηλό κίνδυνο επανεμφάνισης σε μελλοντική επαναχορήγηση ηπαρίνης.

Μετά την αποκατάσταση του αριθμού των αιμοπεταλίων σε φυσιολογικά επίπεδα δεν απαιτείται παρακολούθηση του αριθμού των αιμοπεταλίων. Οι ασθενείς που παρουσίασαν θρομβοπενία επαγόμενη από την ηπαρίνη, θα πρέπει να αναφέρουν την ηπαρίνη ως ένα από τα φάρμακα στα οποία παρουσιάζουν «αλλεργία».

Δρ.Παπουτσής Κωνσταντίνος