Εισαγωγή
Το σύνδρομο παγίδευσης της ιγνυακής αρτηρίας περιγράφηκε από τον Stuart το 1879 και είναι μια σχετικά σπάνια οντότητα που μπορεί να αποτελέσει απειλή για τη βιωσιμότητα του κάτω άκρου. Πρόκειται για μια ανωμαλία κατά την διάπλαση, κατά την οποία παρατηρείται μια ανώμαλη σχέση μεταξύ της ιγνυακής αρτηρίας και των γειτονικών μυΪκών δομών της ιγνυακής κοιλότητας.
Στα κλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι ότι συνήθως προσβάλλει νέους και υγιείς ανθρώπους, χωρίς συμπαρομαρτούντα νοσήματα και συνήθως χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες για αρτηριοσκλήρυνση. Οι ασθενείς συνήθως παραπονούνται για πόνο στα πόδια και τις γαστροκνημίες με διαλείποντα χαρακτήρα κατά το βάδισμα ή τη σωματική άσκηση και ο οποίος εξαφανίζεται κατά την ανάπαυση.
Αιτιολογία του συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Τόσο συγγενείς, όσο και επίκτητοι μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση του συνδρόμου. Η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου κατέστη εφικτή με την εις βάθος κατανόηση των διαφόρων σταδίων εμβρυϊκής ανάπτυξης. Κατά την διάπλαση, η ιγνυακή αρτηρία και η εσωτερική κεφαλή του γαστροκνημίου μυ (ο μεγάλος μυς στην γάμπα) αναπτύσσονται περίπου την ίδια περίοδο.
Οι ανωμαλίες κατά τον σχηματισμό της ιγνυακής αρτηρίας, της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου και του πελματιαίου μυ, έχουν σαν αποτέλεσμα να παγιδεύεται η ιγνυακή αρτηρία στις μυϊκές αυτές δομές και να οδηγούν σε σημεία και συμπτώματα του συνδρόμου.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός, ότι διάφορες ανωμαλίες στην θέση των μυών μπορεί να ανευρεθούν τυχαία, γεγονός που δείχνει ότι στην εμφάνιση του συνδρόμου ρόλο παίζουν και άλλοι παράγοντες. Έτσι φαίνεται ότι ενώ η ανατομική ανωμαλία στην σχέση της ιγνυακής αρτηρίας με τους γειτονικούς μυς υπάρχει από την γέννηση, στην εμφάνιση των συμπτωμάτων του συνδρόμου, ρόλο παίζει και ο τρόπος με τον οποίο χρησιμοποιεί ο ασθενής τους μυς του ποδιού του σε δραστηριότητες όπως το τρέξιμο ή ο αθλητισμός.
Συγκεκριμένα, η σωματική άσκηση που έχει σαν αποτέλεσμα την υπερτροφία του γαστροκνήμιου μυ συμβάλλει στην εμφάνιση του συνδρόμου, καθώς επιτείνει την ήδη υπάρχουσα ανατομική παγίδευση της ιγνυακής αρτηρίας.
Συχνότητα και επιδημιολογία συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Η συνολική επίπτωση της κατάστασης υπολογίζεται στο 0.2 με 3.5% του πληθυσμού. Κατά 85% αφορά άνδρες και στο 60% προκειται για νεαρούς αθλητές κατά την 3η δεκαετία της ζωής τους. Στο 30% η νόσος είναι αμφοτερόπλευρη.
Παθοφυσιολογία και ανατομική ταξινόμηση συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Γενικά, η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζει κάποια εμβρυολογική ανωμαλία κατά την διάπλαση της ιγνυακής αρτηρίας, της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυ ή του πελματιαίου μυ και σε πολύ λιγότερους ασθενείς η νόσος οφείλεται σε επίκτητη εμφάνιση ινομυϊκών ινών που συμπιέζουν την ιγνυακή αρτηρία. Ανάλογα με την ανατομική ανωμαλία που οδηγεί στην παγίδευση της ιγνυακής αρτηρίας, διακρίνουμε 6 τύπους παγίδευσης της ιγνυακής αρτηρίας:
1. Παρατηρείται ανώμαλη πορεία της ιγνυακής αρτηρίας, η οποία παγιδεύεται από μία ομαλώς τοποθετημένη έσω κεφαλή του γαστροκνημίου μυ
2.Η έσω κεφαλή του γαστροκνημίου προσκολλάται ανώμαλα σε πιο πλάγια θέση στο μηριαίο οστό, οδηγώντας την ιγνυακή αρτηρία σε πιο έσω και κάτω πορεία, με αποτέλεσμα την παγίδευσή της
3. Ανώμαλες ινώδεις ή μυϊκές δεσμίδες από τον έσω ή τον έξω μηριαίο κόνδυλο περιβροχίζουν την ιγνυακή αρτηρία
4. Συμπίεση της ιγνυακής αρτηρίας από τον γαστροκνήμιο μυ ή ινώδεις δεσμίδες που εκφύονται από αυτόν
5. Οποιοσδήποτε συνδυασμός των ανωτέρω, που οδηγεί στην παγίδευση εκτός της αρτηρίας και της ιγνυακής φλέβας
6. Λειτουργική συμπίεση της ιγνυακής αρτηρίας ή φλέβας από μυϊκή υπερτροφία των μυών της γαστροκνημίας
Στην τελευταία περίπτωση δεν αναγνωρίζεται κάποια συγγενής ανατομική ανωμαλία κατά την διάπλαση και εικάζεται ότι τα κλινικά επακόλουθα της συμπίεσης της ιγνυακής αρτηρίας οφείλονται στον συνεχή μικροτραυματισμό και την ίνωση της αρτηρίας από την ασκούμενη πίεση.
Η βλάβη του τοιχώματος της αρτηρίας έχει σαν αποτέλεσμα την θρόμβωση αυτής, τον περιφερικό εμβολισμό των κνημιαίων αγγείων και τον σχηματισμό ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας.
Κλινική εικόνα συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Τα συμπτώματα, όπως αναφέρθηκε, συνήθως κάνουν την εμφάνισή τους στην δεύτερη ή την τρίτη δεκαετία της ζωής του ασθενούς. Τυπικά, οι ασθενείς είναι νέοι αθλητές, χωρίς προηγούμενο καρδιαγγειακό ιστορικό και χωρίς προδιαθετικούς παράγοντες για αρτηριοσκλήρυνση.
Οι ασθενείς παραπονούνται για συχνά σοβαρή χωλότητα της κνήμης και του άκρου ποδός κατά την σωματική άσκηση, που υφίεται με την ανάπαυση. Ταυτόχρονα, μπορεί να συνυπάρχουν μούδιασμα, παραισθησία, δυσχρωματισμός του δέρματος, ωχρότητα και ψυχρότητα του ποδιού.
Κλινικά, συνήθως οι μύς της γαστροκνημίας είναι υπερτροφικοί. Κατά την ραχιαία ή πελματιαία κάμψη του ποδιού, μπορεί να μειώνονται ή να εξαφανίζονται οι περιφερικές σφύξεις στα σφυρά του ασθενούς. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ο σφυροβραχιόνιος δείκτης πίεσης υποχωρεί στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα.
Διαγνωστική προσέγγιση συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Χρειάζεται υψηλός δείκτης υποψίας για να τεκμηριωθεί η πάθηση, καθώς οι απεικονιστικές εξετάσεις (triplex, αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία) μπορεί να είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα αν εκτελεστούν με το πόδι σε ουδέτερη θέση. Ειδικά για το triplex των αρτηριών των κάτω άκρων, η διαγνωστική του ακρίβεια μπορεί να αυξηθεί, αν εκτελεστεί σε ουδέτερη θέση και σε ειδικές λειτουργικές δοκιμασίες. Το ίδιο ισχύει για τις υπόλοιπες διαγνωστικές εξετάσεις.
Η μαγνητική, λόγω του ότι έχει μεγαλύτερη ικανότητα να απεικονίζει τους μυς και τα μαλακά μόρια, μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες για τον τύπο της παγίδευσης.
Αντιμετώπιση συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Η αντιμετώπιση του συνδρόμου εξαρτάται από την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους η ανακάλυψη του συνδρόμου αποτελεί τυχαίο διαγνωστικό εύρημα, η αντιμετώπιση συνήθως είναι μη παρεμβατική και συνιστάται απλώς στην παρακολούθηση της κατάστασης και την επανεκτίμηση επί εμφάνισης συμπτωμάτων.
Στην πραγματικότητα, οι περισσότεροι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν θα παρουσιάσουν ποτέ συμπτώματα και δεν θα χρειαστούν ποτέ οποιαδήποτε παρέμβαση.
Μοναδική εξαίρεση στον παραπάνω κανόνα είναι η ανακάλυψη ανωμαλιών της έκφυσης των μυών, οπότε είναι προτιμότερη η παρεμβατική αντιμετώπιση, ακόμη και αν η κατάσταση είναι ασυμπτωματική.
Επεμβατική αντιμετώπιση είναι και η αντιμετώπιση εκλογής για τους συμπτωματικούς ασθενείς.
Η χειρουργική αντιμετώπιση συνιστάται στην ανάταξη του αιτίου που προκαλεί την παγίδευση και την συμπίεση της ιγνυακής αρτηρίας και αποτελεί την οριστική αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας και την αποσυμπίεση της αρτηρίας.
Τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης συνήθως είναι άριστα.
Κατά την χειρουργική θεραπεία, η έσω κεφαλή του γαστροκνημίου μυ διατέμνεται. Διατέμνονται επίσης, όλες οι μυϊκές ή ινώδεις ταινίες που προκαλούν συμπίεση της ιγνυακής αρτηρίας.
Αν κατά την ψηλάφηση η ιγνυακή αρτηρία είναι μαλακή και υγιής, δεν απαιτείται κάποια αρτηριακή ανακατασκευή. Η ανακατασκευή ή η παράκαμψη της ιγνυακής αρτηρίας είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις στις οποίες υπάρχουν εκτεταμένες βλάβες του τοιχώματος της αρτηρίας από την μακροχρόνια πίεση αυτής.
Οι μυς που διατέμνονται δεν χρειάζονται ανακατασκευή, καθώς δεν προκαλούνται λειτουργικά επακόλουθα.
Διαφορική διάγνωση συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Το σύνδρομο παγίδευσης της ιγνυακής αρτηρίας θα πρέπει να διακρίνεται από διάφορες άλλες καταστάσεις, οι οποίες μιμούνται τα συμπτώματα του συνδρόμου:
- Χρόνιο λειτουργικό σύνδρομο παγίδευσης
- Παθολογικά κατάγματα της κνήμης και της περόνης
- Ανωμαλίες και ελλείματα των περιτονιών
- Παγίδευση νεύρου
- Ισχιαλγία
Πρόγνωση συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Η πρόγνωση του συνδρόμου εξαρτάται αποκλειστικά από τον χρόνο ανίχνευσης και διάγνωσης αυτού. Αν το σύνδρομο διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα, δηλαδή πριν κάνει επιπλοκές (βλέπε παρακάτω), η πρόγνωση είναι γενικά καλή. Από την άλλη μεριά, αν το σύνδρομο διαγνωστεί εφόσον έχει ήδη προκαλέσει εκτεταμένες αρτηριακές βλάβες, τότε ο ασθενής κινδυνεύει με μόνιμη χωλότητα.
Ο κίνδυνος απώλειας του σκέλους γενικά είναι μικρός, καθώς η απόφραξη της ιγνυακής αρτηρίας και των κλάδων της είναι μια αργή διαδικασία, η οποία δίνει επαρκή χρόνο για την ανάπτυξη παράπλευρου δικτύου.
Επιπλοκές συνδρόμου παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας
Οι επιπλοκές συμβαίνουν συνήθως σε ασθενείς, στους οποίους το σύνδρομο διαλάθει της προσοχής και περιλαμβάνουν:
- Στένωση της ιγνυακής αρτηρίας
- Θρόμβωση της ιγνυακής αρτηρίας
- Περιφερικός αρτηριακός εμβολισμός (σύνδρομο «μπλε δακτύλου»)
- Ακρωτηριασμός σκέλους