Τα μάτια της παγκόσμιας επιστημονικής κοινότητας, αλλά και ολόκληρου του κόσμου είναι στραμμένα για την χρονιά που μόλις μας άφησε,  στην μελέτη με σκοπό την αντιμετώπιση του νέου κορωνοϊού. Ένα από τα πιο εντυπωσιακά χαρακτηριστικά του COVID-19 είναι η ποικιλία των κλινικών του εκδηλώσεων. Έτσι, η λοίμωξη με τον ιό μπορεί να  είναι ασυμπτωματική ή με ήπια συμπτώματα, όπως απώλεια όσφρησης, αδυναμία, καταβολή και γριππώδη συνδρομή, ενώ σε κάποιους ασθενείς η νόσος μπορεί να είναι σοβαρή, με χαρακτηριστικό την διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού, αγγειακή βλάβη και επιπλοκές από αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση.

Ήδη από τους πρώτους μήνες της πανδημίας, υπήρξαν αναφορές ότι στους σοβαρά νοσούντες ασθενείς, κοινό χαρακτηριστικό είναι η υπερπηκτικότητα του αίματος με αποτέλεσμα να επιδεινώνεται η πρόγνωση και να μεγαλώνει η θνησιμότητα. Τους τελευταίους μήνες εισήχθη στην επιστημονική βιβλιογραφία ο όρος διαταραχές πηκτικότητας που σχετίζονται με τον COVID-19 (coagulopathy associated with COVID-19) για να περιγράψουν την παθολογική ενεργοποίηση της αιμόστασης στους νοσούντες. Αν και δεν έχουν απαντηθεί όλα τα ερωτήματα σχετικά με αυτή την επικίνδυνη επίδραση του ιού στον οργανισμό, η συνεχιζόμενη έρευνα πάνω στο αντικείμενο έχει αποσαφηνίσει αρκετές πτυχές της παθοφυσιολογίας της λοίμωξης, με τελικό στόχο την καλύτερη αντιμετώπιση της νόσου.

Κλινικά χαρακτηριστικά

Οι σοβαρά νοσούντες από τον ιό παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής και από αρκετές επιστημονικές εταιρείες έχει τονιστεί η ιδιαίτερη σημασία που έχει η εφαρμογή μέτρων θρομβοπροφύλαξης.  Σε αυτοψίες θυμάτων του ιού, δε, υπάρχουν αναφορές για σημαντική συχνότητα φλεβικών και αρτηριακών επεισοδίων ως και στο 30% των περιπτώσεων, ακόμη και με την εφαρμογή των συνηθισμένων μέτρων θρομβοπροφύλαξης. Η εμφάνιση θρομβωτικών επιπλοκών φαίνεται ότι πενταπλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου από την νόσο.

Οι σοβαρά νοσούντες εμφανίζουν σημαντικές βλάβες στο ενδοθήλιο των πνευμονικών αγγείων μέσου και μικρού μεγέθους. Χαρακτηριστικό της σοβαρής νόσου που προκαλεί ο COVID-19 είναι η βλάβη του ενδοθηλίου των κυψελιδικών τριχοειδών, η διαταραχή της πηκτικότητας και η φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος. Αν και είναι πιθανό να συμμετέχουν ανοσολογικοί μηχανισμοί στις διαταραχές της πηκτικότητας από COVID-19, ο κυρίαρχος μηχανισμός φαίνεται ότι είναι η αποδιοργάνωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Εργαστηριακά ευρήματα

Στην τυπική του μορφή, η διαταραχή της πηκτικότητας που σχετίζεται με τον COVID -19  εμφανίζει αυξημένα επίπεδα στα d-dimmers, το ινοδωγόνο και τον παράγοντα von Willebrand, αλλά σχετικά φυσιολογικές τιμές στο χρόνο προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης, καθώς και τον αριθμό των αιμοπεταλίων. Τα ευρήματα αυτά είναι που μπορούν να διαχωρίσουν τις διαταραχές της πηκτικότητας που σχετίζονται με τον COVID-19 από άλλα σύνδρομα διαταραχής της πηκτικότητας, όπως τη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, το αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο, την υπερπηκτικότητα της σήψης και τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα.

 

Ενδοθηλιακή βλάβη και θρόμβωση

Όπως αναφέρθηκε, η διαταραχή της υπερπηκτικότητας στον κορωνοϊό χαρακτηρίζεται κυρίως από τη βλάβη του ενδοθηλίου, τόσο στην πνευμονική κυκλοφορία, όσο και σε άλλα αγγειακά υποστρώματα. Η απόπτωση και η κυτταρική βλάβη των αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων, έχει σαν αποτέλεσμα την σημαντική μείωση της αντιθρομβωτικής ιδιότητας που έχει το φυσιολογικό ενδοθήλιο. Τα μολυσμένα ενδοθηλιακά κύτταρα χάνουν τις φυσιολογικές τους ιδιότητες να ρυθμίζουν τον τόνο των αγγείων, τη διαπερατότητα, την προσκόλληση άλλων κυττάρων στα αγγεία και την αντιθρομβωτική ικανότητα των αγγείων. Όλα αυτά οδηγούν σε μια προθρομβωτική κατάσταση στο επίπεδο της μικροκυκλοφορίας, σε σχηματισμό μικροθρόμβων και σε υποάδευση ιστών και οργάνων, με προεξάρχουσα αυτή του πνευμονικού παρεγχύματος.

Οι θρομβώσεις αυτές, μάλιστα φαίνεται ότι δημιουργούνται τοπικά στα πνευμονικά τριχοειδή, με μηχανισμό διαφορετικό από αυτόν που προκαλείται από την θρόμβωση των φλεβών των κάτω άκρων και τη συνεπακόλουθη πνευμονική εμβολή. Ο  επιφανειακός κυτταρικός υποδοχέας, που επιτρέπει την είσοδο του ιού στα κύτταρα, έχει εντοπιστεί στην επιφάνεια των αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων. Η είσοδος του ιού στα ενδοθηλιακά κύτταρα έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένη θρομβογεννητικότητα λόγω αγγειοσύσπασης και προσκόλλησης λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων.

Εικάζεται, χωρίς ακόμη να υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις, ότι στόχο του ιού αποτελεί και ο γλυκοκάλυκας, ο οποίος καλύπτει το ενδοθήλιο και ρυθμίζει τη ροή του αίματος στα αγγεία παρέχοντας μία αντιθρομβωτική επιφάνεια στο εσωτερικό των αγγείων. Η αύξηση του υαλουρονικού οξέος, το οποίο αποτελεί και προϊόν αποδόμησης του γλυκοκάλυκα, που παρατηρείται σε σοβαρά νοσούντες από κορωνοϊό, αποτελεί μια σημαντική ένδειξη για αυτό.

Θεραπευτικές στρατηγικές για την διαταραχή της πηκτικότητας από COVID-19.

Παρατηρήθηκε ότι σε αρκετούς κρίσιμα ασθενείς εμφανίζονται θρομβωτικές επιπλοκές, παρά την χορήγηση αντιπηκτικών στη συνηθισμένη προφυλακτική δοσολογία. Το γεγονός αυτό δείχνει ότι εκτός από την προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή, χρειάζονται επιπλέον μέτρα πρόληψης της ενδοθηλιακής βλάβης. Παράγοντες που μπορούν να αναστείλουν την είσοδο του κορονοϊού στα ενδοθηλιακά κύτταρα (nafamostat mesylate) και φυσικοί αντιθρομβωτικοί παράγοντες (πρωτεΐνη C και αντιθρομβίνη) ίσως είναι κατάλληλοι για την αντιμετώπιση των διαταραχών πηκτικότητας από COVID-19, αν και δεν έχουν εξεταστεί σε κλινικές μελέτες ακόμη.

Αρτηριακή θρόμβωση σε ασθενείς με COVID-19

Οι αρτηριακές θρομβώσεις είναι ασυνήθιστες σε διαταραχές της πηκτικότητας που σχετίζονται με άλλες λοιμώξεις. Αντίθετα, σε ασθενείς με COVID-19 μπορεί να συμβούν αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, στεφανιαία επεισόδια και θρομβωτικά ισχαιμικά επεισόδια των άκρων. Εδώ φαίνεται ότι υπάρχουν αρκετές ομοιότητες με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, εντούτοις δεν έχει εντοπιστεί ακόμη σαφής σχέση αιτίου και αποτελέσματος. Η εμφάνιση αρτηριακών θρομβώσεων σε περιπτώσεις νόσου με τον κορωνοϊό παραμένουν μυστήριο. Έτσι, δεν υπάρχει τρόπος να προβλεφθούν και δεν μπορεί να εφαρμοστεί κάποια ασφαλής προφυλακτική στρατηγική. Προς το παρόν δεν έχει εντοπιστεί κάποιος δημογραφικός ή εργαστηριακός παράγοντας που να προδιαθέτει σε αρτηριακές θρομβώσεις στους ασθενείς αυτούς.

Στα πλαίσια αυτά θα πρέπει να δούμε και το ασυνήθιστα υψηλό ποσοστό θρόμβωσης στο κύκλωμα αιμοκάθαρσης που παρατηρείται στους κρίσιμα ασθενείς με  COVID-19 που χρειάζονται αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση. Αυξημένη ενεργοποίηση παραγόντων πήξης, ελαττωμένη λειτουργικότητα του ινωδολυτικού μηχανισμού, υψηλά επίπεδα ινωδογόνου και αυξημένη ενεργοποίηση αιμοπεταλίων ενδέχεται να παίζουν ρόλο σε αυτή την ασυνήθιστη κλινική εκδήλωση.

Συνοπτικά συμπεράσματα

Οι μηχανισμοί δια των οποίων η λοίμωξη με COVID-19 προκαλεί διαταραχή στην πηκτικότητα βρίσκονται υπό διερεύνηση και φαίνεται ότι κυρίαρχο ρόλο παίζει η βλάβη του ενδοθηλίου, λόγω άμεσης προσβολής αυτού από τον ιό και λόγω της έμμεσης επίδρασης της φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος και της αύξησης των παραγόντων που δημιουργούν προθρομβωτική κατάσταση. Οι παραπάνω παράγοντες συμβάλλουν τόσο στην απώλεια της φυσικής αντιθρομβωτικής ιδιότητας που έχουν τα αγγεία, όσο και στην φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος και φαίνεται να έχουν σημαντική ευθύνη για τη σημαντική νοσηρότητα που παρατηρείται στον COVID-19.

 

Comments Are Closed!!!