Τί είναι η φλεβική θρόμβωση;

Φλεβική θρόμβωση είναι ο ιατρικός όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει την κατάσταση στην οποία υπάρχει θρόμβος μέσα σε μία φλέβα. Η πιο κοινή μορφή φλεβικής θρόμβωσης είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στα κάτω άκρα.

Πρόκειται για μια συχνή κατάσταση, καθώς περίπου 1 στους 1000 ενήλικες παθαίνουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κάθε χρόνο.

Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν νοσηλευτεί πρόσφατα στο νοσοκομείο ή έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση θρόμβωσης και η θρόμβωση ονομάζεται «προκλητή».

Σε μερικές περιπτώσεις, όμως, δεν υπάρχουν κάποιοι εμφανείς παράγοντες για την εμφάνιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η φλεβοθρόμβωση χαρακτηρίζεται ως «απρόκλητη».

Όταν σχηματίζεται ένας θρόμβος αίματος μέσα σε μια φλέβα, το αίμα δεν μπορεί να κυκλοφορήσει φυσιολογικά.

Σαν αποτέλεσμα, το τμήμα του σώματος από το οποίο η θρομβωμένη φλέβα απομακρύνει το αίμα, πρήζεται και γίνεται πολύ επώδυνοι, καθώς το αίμα δεν μπορεί να παροχετευθεί.

Τα συμπτώματα ποικίλουν, ανάλογα με το ποιες φλέβες είναι θρομβωμένες.

Στην αρχική («οξεία») φάση, ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι ότι ο θρόμβος μπορεί να επεκταθεί ή ένα τμήμα του θρόμβου μπορεί να αποσπαστεί (οπότε ονομάζεται «έμβολο») και να ταξιδέψει στους πνεύμονες, προκαλώντας «πνευμονική εμβολή».

Η πνευμονική εμβολή είναι μια σοβαρή κατάσταση, καθώς μπορεί να είναι θανατηφόρα ως και στο 10% των περιπτώσεων, αν δεν χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία. Η πλειοψηφία την θεραπειών για την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση έχουν σαν σκοπό την μείωση του κινδύνου για πνευμονική εμβολή.

 Ποιοι είναι οι λόγοι που συμβαίνει η θρόμβωση;

Οι λόγοι που οδηγούν σε φλεβική θρόμβωση διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή.

Συνήθως οι φλεβικές  θρομβώσεις συμβαίνουν εξ αιτίας ενός ή περισσότερων από τους παρακάτω παράγοντες.

-Μειωμένη ροή αίματος στις φλέβες

-Βλάβη στο τοίχωμα της φλέβας

-Αυξημένη προδιάθεση του αίματος να σχηματίζει θρόμβους

Στα πλαίσια αυτά, αναγνωρίζονται συγκεκριμένες καταστάσεις, στις οποίες ο κίνδυνος για φλεβική θρόμβωση είναι αυξημένος και σε αυτές περιλαμβάνονται :

  • η αυξημένη ηλικία
  • η παρατεταμένη ακινησία
  • η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση ή η νοσηλεία στο νοσοκομείο
  • προηγούμενο επεισόδιο φλεβικής θρόμβωσης ή οικογενειακό ιστορικό
  • τα κακοήθη νεοπλάσματα
  • η εγκυμοσύνη
  • Η θρομβοφιλία
  • η χρήση ορισμένων αντισυλληπτικών ή ορμονικών θεραπειών στις γυναίκες
  • η παχυσαρκία

Ποιες φλέβες μπορεί να υποστούν θρόμβωση;

Οποιαδήποτε φλέβα του σώματος μπορεί να υποστεί θρόμβωση, όμως κάποιες φλέβες επηρεάζονται συχνότερα από τις άλλες.

Τα συμπτώματα, η εργαστηριακή και απεικονιστική διερεύνηση, οι επιπλοκές, η θεραπεία και η πρόγνωση εξαρτώνται από την φλέβα που έχει υποστεί τη θρόμβωση.

Η πιο συχνή μορφή φλεβικής θρόμβωσης αφορά τις βαθιές («εν τω βάθει») φλέβες στα πόδια και ονομάζεται εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων.

Στο 10% των περιπτώσεων η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση αφορά τις βαθιές φλέβες του άνω άκρου. Άλλες φορές η φλεβική θρόμβωση αφορά τις επιφανειακές («επιπολής») φλέβες του κάτω (ή λιγότερο συχνά του άνω) άκρου.

Στην τελευταία περίπτωση η θρόμβωση αναφέρεται ως «φλεβίτιδα», «θρομβοφλεβίτιδα», ή «επιπολής θρομβοφλεβίτιδα».

Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, αν και διαφορετική κατάσταση από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, μπορεί να επεκταθεί στις εν τω βάθει φλέβες και να προκαλέσει έτσι έμμεσα πνευμονική εμβολή. Τέλος, φλεβική θρόμβωση μπορεί να συμβεί στις φλέβες της κοιλιάς, της κεφαλή και του τραχήλου ή άλλων σημείων του σώματος.

ΟΙ καταστάσεις αυτές είναι λιγότερο συχνές και συχνά σχετίζονται με παθολογικά νοσήματα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της φλεβικής θρόμβωσης;

Τα συμπτώματα ποικίλουν σε κάθε ασθενή και στις μισές περιπτώσεις τα  συμπτώματα μπορεί να είναι λίγα ή ανύπαρκτα, ειδικά αν η θρόμβωση αφορά τις φλέβες της γάμπας.

 

Τα κυριότερα συμπτώματα της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης των κάτω άκρων είναι

  • ο πόνος, η ερυθρότητα και το πρήξιμο («οίδημα») στην γάμπα. Μερικές φορές, τα συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται σε ολόκληρο το πόδι, ειδικά όταν η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι πιο εκτεταμένη και περιλαμβάνει τις φλέβες της κοιλιάς, εκτός από τις φλέβες του ποδιού.
  • Πόνος στο πόδι ή ευαισθησία που μπορεί να εκδηλώνονται μόνο στην όρθια στάση ή στο περπάτημα
  • αύξηση της θερμοκρασίας του άκρου και κυάνωση (μπλε χρώμα) του δέρματος

Όταν υπάρχει επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, τότε μια επιφανειακή φλέβα εμφανίζεται σκληρή, πεπαχυσμένη, κόκκινη και επώδυνη.

Το δέρμα πάνω από την θρομβωμένη επιφανειακή φλέβα μπορεί να εμφανίζεται πιο σκούρο και συνήθως οι άνθρωποι που εμφανίζουν επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα έχουν κιρσούς.

Πώς γίνεται η διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης;

Σε αρκετές περιπτώσεις είναι δύσκολη η διάγνωση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης καθώς κάποια κύρια χαρακτηριστικά και συμπτώματα, μοιάζουν με συμπτώματα άλλων παθήσεων .

Με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά και τα συμπτώματα, οι αγγειοχειρουργοί   χρησιμοποιούν έναν αλγόριθμο (κριτήρια Wells), ώστε να υπολογίσουν πόσο πιθανό είναι να υπάρχει εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και να κρίνουν αν ο ασθενής χρειάζεται να γίνουν περαιτέρω εξετάσεις.

Σε περιπτώσεις που η πιθανότητα να υπάρχει εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι μικρή ή μέτρια, μια εξέταση αίματος, που λέγεται ddimmers, μπορεί να διακρίνει αν η θρόμβωση είναι πιθανή ή όχι.

Σε άλλες περιπτώσεις, που η θρόμβωση είναι κλινικά πολύ πιθανή, συνιστάται η πρώτη εξέταση να είναι το triplex φλεβών.

Λιγότερο συχνά, μπορεί να χρειαστούν και άλλες εξετάσεις, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία. Αν και σε αρκετούς ασθενείς μπορεί να γίνουν εξετάσεις για πνευμονική εμβολή, ο έλεγχος για κακοήθη νεοπλάσματα ή κληρονομούμενες θρομβοφιλίες δεν συνιστάται, καθώς οι μελέτες δεν δείχνουν ότι προσφέρουν κάποιο όφελος

 

Ποια είναι η θεραπεία της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης;

Η θεραπεία της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης  έχει στόχο την πρόληψη επέκτασης του θρόμβου και  αποφυγή :

  • θανάτου από πνευμονική θρομβοεμβολή
  • υποτροπιάζουσας φλεβικής θρόμβωσης
  • μεταθρομβωτικού συνδρόμου

 

Για τους περισσότερους ασθενείς με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, η κύρια θεραπεία είναι τα αντιπηκτικά φάρμακα, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος για πνευμονική εμβολή και να σταματήσει η εξάπλωση του θρόμβου. Υπάρχουν διάφορα αντιπηκτικά φάρμακα και το κάθε ένα έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά του. Για τους ασθενείς με προκλητή θρόμβωση, η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να είναι για 3 μήνες χρησιμοποιώντας ένα από τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά.

Όταν το αίτιο της θρόμβωσης δεν είναι ξεκάθαρο, ο κίνδυνος να εμφανιστεί νέα θρόμβωση μόλις σταματήσουν τα αντιπηκτικά είναι σχετικά υψηλός. Επομένως, σε ασθενείς που δεν έχουν μεγάλο κίνδυνο να εμφανίσουν αιμορραγία από τα αντιπηκτικά, συνιστάται να χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα για περισσότερο από 3 μήνες, σε μικρότερη δοσολογία.

Εκτός από τα αντιπηκτικά φάρμακα, συνιστάται η χρήση ελαστικών καλτσών ή επιδέσμων για 6-12 μήνες από τη διάγνωση της φλεβικής θρόμβωσης, ώστε να βοηθήσουν να μειωθεί το πρήξιμο και ο πόνος του κάτω άκρου

 

Υπάρχουν τρόποι να απομακρυνθούν παρεμβατικά οι θρόμβοι από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων;

Αρκετοί άνθρωποι με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, που αντιμετωπίζονται με αντιπηκτικά φάρμακα, το πόδι τους παραμένει επώδυνο και πρησμένο για μήνες ή και για χρόνια μετά από μια εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται «μεταθρομβωτικό» σύνδρομο και σε βαριές περιπτώσεις το πόδι παρουσιάζει δυσχρωματισμό ή εμφανίζει πληγές που ονομάζονται φλεβικά έλκη.

Για την πρόληψη του μεταθρομβωτικού συνδρόμου, κάποιοι γιατροί προτείνουν την επιθετική απομάκρυνση ή την διάλυση των θρόμβων από τις φλέβες, όσο το δυνατός συντομότερα μετά από τη διάγνωση.

Αν και δεν συνιστώνται ή δεν είναι απαραίτητες για όλους τους ασθενείς με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, οι τεχνικές απομάκρυνσης των θρόμβων από τις φλέβες μπορεί να είναι ωφέλιμες για ασθενείς στους οποίους η θρόμβωση επεκτείνεται στις φλέβες της λεκάνης και της κοιλιάς. Η παρεμβατική απομάκρυνση των θρόμβων δεν συνιστάται, όταν η θρόμβωση περιορίζεται στις φλέβες του μηρού ή της γάμπας, καθώς οι μελέτες έχουν δείξει ότι τα αποτελέσματα των τεχνικών αυτών δεν είναι καλύτερα από αυτά των ασθενών που έλαβαν μόνο τα αντιπηκτικά φάρμακα.

Τι συμβαίνει όταν η θρόμβωση περιορίζεται στις φλέβες της γάμπας;

Όταν η θρόμβωση αφορά τις μικρότερες φλέβες της γάμπας, τα συμπτώματα είναι πολύ λιγότερο έντονα ή μπορεί να μην υπάρχουν καθόλου συμπτώματα. Σε γενικές γραμμές, ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής ή επανεμφάνισης της θρόμβωσης είναι μικρότερος σε σχέση με κεντρικότερες θρομβώσεις.

Η απόφαση για το αν θα χορηγηθούν αντιπηκτικά φάρμακα εξατομικεύεται ανάλογα με τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικών, τότε συνιστώνται τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, με διάρκεια αγωγής τους 3 μήνες.

Αν είχα στο παρελθόν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, ποιος είναι ο κίνδυνος να ξαναπάθω θρόμβωση;

Ο κίνδυνος υποτροπής της θρόμβωσης εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων. Αν στο πρώτο επεισόδιο, ο αιτιολογικός παράγοντας ήταν ξεκάθαρος, τότε ο κίνδυνος να σας ξανασυμβεί θρόμβωση είναι πολύ χαμηλός, εφόσον το αρχικό αίτιο που προκάλεσε τη θρόμβωση έχει πάψει να υφίσταται.

Από την άλλη μεριά, ο κίνδυνος υποτροπής της θρόμβωσης είναι πολύ υψηλός, αν στο αρχικό επεισόδιο το γενεσιουργό αίτιο δεν είναι ξεκάθαρο. Περίπου 25-50% των ασθενών με απρόκλητη θρόμβωση κινδυνεύουν να εμφανίσουν στο μέλλον μια νέα θρόμβωση, αν διακοπούν τα αντιπηκτικά φάρμακα. Για το λόγο αυτό, στους ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας θα πρέπει να χορηγείται μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή.

Ποια είναι η καλύτερη θεραπεία στην επιπολής θρομβοφλεβίτιδα;

Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα συμβαίνει συνήθως σε ασθενείς που έχουν κιρσούς των φλεβών των κάτω άκρων. Καθώς οι επιφανειακές φλέβες των κάτω άκρων εκβάλλουν στις βαθιές φλέβες, υπάρχει κίνδυνος η θρόμβωση να επεκταθεί στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων. Ο κίνδυνος να μετατραπεί η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα σε εν τω βάθει, εξαρτάται από την εντόπιση και την έκτασή της. Έτσι, σε όλους τους ασθενείς με επιπολής θρομβοφλεβίτιδα συνιστάται να γίνεται triplex των φλεβών των κάτω άκρων.

Αν η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα εκτείνεται σε μήκος πάνω από 5 εκατοστά, συνιστάται να χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα για 1 ως 3 μήνες, ανάλογα με το πόσο κοντά βρίσκεται ο θρόμβος σε σχέση με την εκβολή των επιφανειακών φλεβών στις βαθιές. Επιπλέον, σε ανθρώπους με κιρσούς, συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση των κιρσών σε δεύτερη φάση, ώστε να προληφθούν περαιτέρω επεισόδια επιπολής θρομβοφλεβίτιδας.

Ποια είναι η θεραπεία στην εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση των άνω άκρων;

Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, περίπου 10% των περιπτώσεων εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης συμβαίνουν στα άνω άκρα. Το πιο συνηθισμένο αίτιο είναι η παρουσία κάποιου φλεβικού καθετήρα, ενώ σε μερικές περιπτώσεις, η θρόμβωση στα άνω άκρα εμφανίζεται μετά από έντονη χειρωνακτική εργασία ή σωματική άσκηση (θρόμβωση προσπαθείας). Σε γενικές γραμμές, η αντιμετώπιση των ασθενών με εν τω βάθει θρόμβωση των φλεβών των άνω άκρων γίνεται με τις ίδιες αρχές που εφαρμόζονται και για τα κάτω άκρα.

Έτσι, χορηγούνται νεότερα αντιπηκτικά από του στόματος για 3 μήνες, ώστε να προληφθεί η επέκταση του θρόμβου και η πνευμονική εμβολή, καθώς και τα μακροχρόνια λειτουργικά ενοχλήματα από το άνω άκρο. Οι περισσότεροι ασθενείς με θρόμβωση στα άνω άκρα έχουν άριστη πρόγνωση μόνο με την λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων και δεν συνιστάται η παρεμβατική απομάκρυνση των θρόμβων για τους περισσότερους ασθενείς.

Υπάρχουν κάποιες ειδικές καταστάσεις κατά την θεραπεία της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης;

Υπάρχουν αρκετές καταστάσεις, στις οποίες η θεραπεία της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης είναι πολύπλοκη. Στα παιδιά, ο κίνδυνος εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης είναι μικρότερος από τους ενήλικες και οι περισσότερες περιπτώσεις προκαλούνται από την παρουσία κάποιου φλεβικού καθετήρα. Οι παιδιατρικοί ασθενείς είναι πολύ διαφορετικοί από τους ενήλικες καθώς διαφέρουν τόσο οι κίνδυνοι από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, όσο και ο τρόπος που αντιδρά το σώμα στα αντιπηκτικά φάρμακα. Επομένως, συνιστάται οι παιδιατρικοί ασθενείς να αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένους ιατρούς.

Μια άλλη περίπτωση που η αντιμετώπιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης περιπλέκεται είναι η περίπτωση θρόμβωσης κατά την κύηση. Η κύηση αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και αν συμβεί, η θρόμβωση είναι πιο εκτεταμένη. Τα περισσότερα από τα αντιπηκτικά φάρμακα δεν συνιστώνται κατά την κύηση, λόγω των κινδύνων για το έμβρυο, και έτσι συνιστάται η ηπαρίνη χαμηλού βάρους. Η διάρκεια της αγωγής συνιστάται να είναι μέχρι 6 εβδομάδες από τον τοκετό.

Πώς αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με προδιάθεση στην εμφάνιση θρομβώσεων;

Υπάρχουν κάποιες καταστάσεις οι οποίες προδιαθέτουν στην εμφάνιση θρομβώσεων και ονομάζονται θρομβοφιλίες. Αρκετές από αυτές είναι κληρονομούμενες, ενώ άλλες μπορεί να εμφανιστούν χωρίς κάποια κληρονομική προδιάθεση. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από ειδικό ιατρό με εξειδικευμένες γνώσεις για τις καταστάσεις αυτές. Για κάποιες θρομβοφιλίες υψηλού κινδύνου, συνιστάται ισόβια αντιπηκτική αγωγή, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος φλεβικής θρόμβωσης.

Ποια ζητήματα πρέπει να μελετηθούν στο μέλλον, καθώς οι γνώσεις μας δεν είναι επαρκείς;

Υπάρχουν κάποια θέματα που αφορούν την φλεβική θρόμβωση, στα οποία οι μέχρι σήμερα μελέτες δεν έχουν προσφέρει ξεκάθαρες απαντήσεις:

-Ποιος είναι ο καλύτερος διαγνωστικός και θεραπευτικός αλγόριθμος για τους ασθενείς στους οποίους υπάρχει υποψία φλεβικής θρόμβωσης;

-Σε ποιους ασθενείς με φλεβική θρόμβωση έχει νόημα να γίνεται διερεύνηση για κακοήθη νοσήματα ή για πνευμονική εμβολή;

-Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος για να υπολογίσουμε τον κίνδυνο να εμφανιστεί αιμορραγία σε ασθενείς στους οποίους γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής;

-Ποιοι ασθενείς έχουν όφελος από την παρεμβατική απομάκρυνση των φλεβικών θρόμβων;

-Ποιο είναι το κόστος και η σχέση κόστους προς απόδοση για τις διάφορες θεραπείες για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση;