Κλινική Εικόνα
Χρόνια Μεσεντέριος Ισχαιμία: χαρακτηρίζεται κλινικά από συμπτώματα κοιλιακού άλγους μετά από πρόσληψη τροφής, τα οποία όταν είναι έντονα οδηγούν τον ασθενή σε αποφυγή πρόσληψης τροφής και απώλεια βάρους. Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στο επιγάστριο ή περιομφαλικά και είναι οξύς ή βύθιος. Ξεκινά 20-30 λεπτά μετά τα γεύματα και διαρκεί περίπου 3 ώρες.
Η διάγνωση τη νόσου καθυστερεί αρκετό διάστημα, καθώς οι ασθενείς υποβάλλονται σε μια σειρά ενδοσκοπήσεων και άλλων εξετάσεων αποκλεισμού μιας κακοήθειας ή διαγιγνώσκονται λανθασμένα με λειτουργικές εντερικές διαταραχές. Άτυπα συμπτώματα της νόσου είναι διαρκής κοιλιακή ενόχληση, ναυτία, εμετός, διάρροια ή δυσκοιλιότητα. Το ατομικό ιστορικό του ασθενούς συνήθως αποκαλύπτει εκδηλώσεις αρτηριοσκλήρυνσης σε άλλα αγγειακά υποστρώματα.
Η κλινική εξέταση μπορεί να αναδείξει ακροαστικό φύσημα κατά την ακρόαση της κοιλιάς, ενώ τα ευρήματα από τις εργαστηριακές εξετάσεις δεν είναι ειδικά και μπορεί να υπάρχει αναιμία, λευκοπενία και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
Παθοφυσιολογία
Όπως αναφέρθηκε ανωτέρω, η πλειάδα των αναστομωτικών δικτύων ανάμεσα στα μεσεντέρια αγγεία, μπορεί να αναπληρώσει την στένωση ή και την απόφραξη του στομίου ενός από τα τρία αγγεία. Απόδειξη γι’ αυτό είναι ότι ως και 18% του γενικού πληθυσμού μπορεί να έχουν όντως αποφραγμένο ένα ή και δύο από τα τρία αγγεία, χωρίς να παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα.
Για να εμφανιστούν συμπτώματα, θα πρέπει να υπάρχουν σημαντικές στενώσεις ή και απόφραξη σε τουλάχιστον δύο από τα τρία αγγεία, ένα εκ των οποίων θα πρέπει να είναι οπωσδήποτε η άνω μεσεντέριος αρτηρία.
Εξαίρεση στον κανόνα αυτό αποτελεί το σύνδρομο συμπίεσης της κοιλιακής αρτηρίας από τον μέσο τοξοειδή σύνδεσμο του διαφράγματος. Ανατομικοί λόγοι κατά τη διάπλαση είναι η αιτία αυτού. Η ύπαρξη του συνδρόμου αμφισβητείται και η διάγνωσή του τίθεται εξ αποκλεισμού άλλων διαγνώσεων. Τα συμπτώματα του συνδρόμου(Χρόνια Μεσεντέριος Ισχαιμία) ίσως δεν οφείλονται σε ισχαιμία του πεπτικού, εν τούτοις η αντιμετώπισή του προκαλεί ανακούφιση από τα συμπτώματα στο 80% των περιπτώσεων.
Διαγνωστική Προσέγγιση
Το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται για να εντοπιστεί στένωση της έκφυσης των μεσεντερίων αγγείων. Είναι μια εξέταση τεχνικά απαιτητική και με ειδικά υπερηχογραφικά κριτήρια, αλλά σε έμπειρα χέρια έχει διαγνωστική ακρίβεια 85-90% στη διάγνωση στενώσεων των μεσεντερίων αγγείων >70%. Η διάγνωση διευκολύνεται με τη χορήγηση δοκιμαστικού γεύματος.
Η εξέταση είναι επίσης χρήσιμη για την μετεγχειρητική παρακολούθηση τόσο ενδαγγειακών όσο και ανοικτών παρεμβάσεων επαναιμάτωσης.
Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία ιστορικά θεωρείται ο χρυσός κανόνας στη διάγνωση της νόσου( χρόνια μεσεντέριος ισχαιμία). Προσφέρει άριστη απεικόνιση των μεσεντέριων αγγείων καθώς και του παράπλευρου δικτύου. Το κυριότερο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι προσφέρει την ευκαιρία για ενδαγγειακή παρέμβαση κατά τη διάρκεια της εξέτασης, όμως έχει το μειονέκτημα ότι είναι μια παρεμβατική μέθοδος με πιθανούς κινδύνους από τα αγγεία παρακέντησης και εκθέτει τον ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία και σε πιθανή τοξικότητα στους νεφρούς από τη χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας.
Η αξονική αγγειογραφία έχει αντικαταστήσει την ψηφιακή αγγειογραφία ως διαγνωστική μέθοδος εκλογής, καθώς προσφέρει τη δυνατότητα σχεδιασμού της ενδαγγειακής παρέμβασης, αν χρειαστεί, καθώς με τη δυνατότητα τρισδιάστατης ανασύνθεσης προσφέρει άριστες εικόνες των μεσεντερίων αγγείων και έχει διαγνωστική ακρίβεια 96% και ειδικότητα 94%.
Μπορεί ταυτόχρονα να απεικονίσει τα υπόλοιπα όργανα της κοιλιάς και να αποκλείσει άλλες παθολογίες. Σε σύγκριση με την ψηφιακή αγγειογραφία, μπορεί να αναδείξει την παρουσία αθηρωματικών πλακών και να θέσει απεικονιστικά τη διάγνωση του συνδρόμου του μέσου τοξοειδούς συνδρόμου.
Η μαγνητική αγγειογραφία είναι μια μη παρεμβατική εξέταση που δύναται να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση της Χρόνια Μεσεντέριος Ισχαιμία. Έχει το πλεονέκτημα της μη χρήσης ιοντίζουσας ακτινοβολίας και της δυνατότητας υπολογισμού ροών, όμως η αξονική αγγειογραφία είναι ανώτερη στην ποιότητα εικόνας και μπορεί να απεικονίσει καλύτερα την κάτω μεσεντέριο αρτηρία.
Η παρουσία αγγειακής στένωσης η και απόφραξης δεν αποτελεί απόδειξη εντερικής ισχαιμίας και τα συμπτώματα της χρόνιας μεσεντερίου ισχαιμίας έχουν πολλές ομοιότητες με διάφορες παθολογίες ενδοκοιλιακών οργάνων όπως το πάγκρεας, η χοληδόχος κύστη, ο στόμαχος, το δωδεκαδάκτυλο καθώς και λειτουργικές διαταραχές του εντέρου.
Αυτό αναδεικνύει την ανάγκη λειτουργικών δοκιμασιών που να αποδεικνύουν την ισχαιμία του εντέρου, ειδικά στην περίπτωση που υπάρχει μόνο ένα εμπλεκόμενο αγγείο και η πιθανότητα εντερικής ισχαιμίας είναι ελάχιστη.
Απόδειξη για εντερική ισχαιμία παρέχουν 5 τύποι εξετάσεων: Ιστική ισχαιμία κατά την διάρκεια ενδοσκόπησης, μέτρηση γαστρεντερικής αιματικής παροχής, μέτρηση ιστικού οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα, μέτρηση βιοχημικών δεικτών ιστικής ισχαιμίας, λαπαροτομία και ιστολογική εξέταση.
Από τις εξετάσεις αυτές, η τονομετρία (μέτρηση αυξημένου διοξειδίου του άνθρακα στον εντερικό αυλό) είναι η μόνη που έχει επαρκή διαγνωστική ακρίβεια, όμως είναι περίπλοκη μέθοδος, χρονοβόρα και επιρρεπής σε σφάλματα κατά τη διενέργειά της, με αποτέλεσμα να εκτελείται σπανίως.
Θεραπεία
Πρωταρχικός στόχος της αντιμετώπισης των ασθενών με συμπτωματική χρόνια μεσεντέριο ισχαιμία αποτελεί η επαναιμάτωση των σπλαχνικών αγγείων. Σκοπός της επαναιμάτωσης είναι η ανακούφιση των συμπτωμάτων, η βελτίωση της ποιότητας ζωής, η αποκατάσταση φυσιολογικού σωματικού βάρους και η αύξηση της επιβίωσης μέσω της αποφυγής εντερικής νέκρωσης.
Σε ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο και των τριών αγγείων μπορεί να γίνει προφυλακτική επαναιμάτωση ή να αντιμετωπιστούν επεμβατικά με την εμφάνιση συμπτωμάτων.
Σε απουσία συμπτωμάτων μεσεντέριας ισχαιμίας, δεν είναι σαφές αν πρέπει να γίνει επαναιμάτωση στενωμένων ή αποφραγμένων μεσεντερίων αγγείων, όταν υπάρχει ένδειξη αορτικής επέμβασης για άλλο λόγο, καθώς αυξάνεται η νοσηρότητα και η θνητότητα της επέμβασης.
Ερωτηματικό αποτελεί η θέση της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με νόσο ενός μόνο αγγείου, καθώς η επέμβαση μπορεί να ανακουφίσει από τα συμπτώματα, όμως η επιλογή των ασθενών που μπορεί να ωφεληθούν δεν μπορεί να γίνει μόνο από το ιστορικό και από τα συμπτώματα και γι αυτούς τους ασθενείς χρειάζεται η δημιουργία μιας λειτουργικής εξέτασης που να αποδεικνύει την εντερική ισχαιμία.
Σε ότι αφορά την παρεντερική σίτιση με σκοπό τη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης πριν από το χειρουργείο, δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ότι ωφελούν τους ασθενείς με συμπτώματα υποσιτισμού. Μάλιστα, υπάρχουν πειραματικές ενδείξεις ότι η απόπειρα εντερικής σίτισης μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του εντέρου. Έτσι, η επαναιμάτωση αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία, μετά από την οποία, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να σιτίζεται κανονικά.
Επεμβατικές Επιλογές
Τα τελευταία δέκα χρόνια, ο αριθμός των περιπτώσεων που αντιμετωπίστηκαν με ενδαγγειακές τεχνικές (αγγειοπλαστική και stent) έχει δεκαπλασιαστεί καθώς προσφέρει μια ελάχιστα παρεμβατική εναλλακτική στην ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Σε πολλά κέντρα, αποτελούν την πρώτη επιλογή, αφήνοντας τις χειρουργικές παρακάμψεις για ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για ενδαγγειακή αντιμετώπιση ή αυτή αποτυγχάνει.
Η μέθοδος έχει συσχετιστεί με μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα και μικρότερη νοσηλεία.
Η ανοικτή χειρουργική παράκαμψη από την άλλη μεριά, προσφέρει ανώτερη μακροχρόνια βατότητα, χαμηλότερα ποσοστά επανεπεμβάσεων και μεγαλύτερο διάστημα ελεύθερο συμπτωμάτων. Λόγω της σπανιότητας των περιστατικών που οδηγούνται στην παρέμβαση, είναι πολύ δύσκολο να υπάρξει μια μελέτη σύγκρισης των δύο μεθόδων.
Η τελική απόφαση για τη μέθοδο και για τις τεχνικές λεπτομέρειες της παρέμβασης εξατομικεύονται ανάλογα με την ανατομία του ασθενούς, το βαθμό καχεξίας και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα. Μετεγχειρητικά, συνιστάται βέλτιστη συντηρητική αγωγή με μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και στατίνη για πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Δεν είναι σαφές αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή προσφέρει κάποιο όφελος. Δεν είναι σαφές επίσης αν υπάρχει κάποιο όφελος από τον επανέλεγχο ως ρουτίνα μετά από ενδαγγειακή ή ανοικτή αποκατάσταση, εφόσον δεν επανεμφανιστούν συμπτώματα.