Τί είναι η σπονδυλοβασική ισχαιμία;
Σπονδυλοβασική Ισχαιμία: Το σπονδυλοβασικό σύστημα αποτελεί το τμήμα του αρτηριακού δικτύου που αιματώνει το οπίσθιο τμήμα του εγκεφάλου, το στέλεχος του εγκεφάλου και την παρεγκεφαλίδα. Στην κατανομή των αγγείων αυτών συμβαίνουν περίπου το 25% των ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (ΑΕΕ). Αν και είναι λιγότερο συχνή πάθηση από τη νόσο των καρωτίδων, οι ασθενείς με παροδικά ισχαιμικά επεισόδια από το σπονδυλοβασικό σύστημα έχουν πιθανότητα 22 – 35% για ΑΕΕ στα επόμενα 5 χρόνια. Η δε θνητότητα που σχετίζεται με ΑΕΕ της οπίσθιας κυκλοφορίας είναι 20 – 30%, δηλαδή πολύ υψηλότερη από αυτή που σχετίζεται με το ΑΕΕ που προέρχεται από την νόσο των καρωτίδων.
Με ποιο τρόπο προκαλούνται τα συμπτώματα στην σπονδυλοβασική ισχαιμία;
Η πιο κοινή ασθένεια που επηρεάζει την σπονδυλική αρτηρία είναι η αθηροσκλήρωση. Λιγότερο συχνές παθολογικές διαδικασίες περιλαμβάνουν τραύμα, ινομυϊκή δυσπλασία, η νόσος Takayasu, η συμπίεση οστεοφύτων, διαχωρισμός, ανευρύσματα και άλλες αρτηρίτιδες. Γενικά, τα συμπτώματα προκαλούνται με δύο μηχανισμούς:
Α. Χαμηλή παροχή
Είναι ο συχνότερος μηχανισμός και τα συμπτώματα προκύπτουν από χαμηλή παροχή αίματος από το σπονδυλοβασικό σύστημα και ταυτόχρονη αδυναμία των καρωτίδων αρτηριών να αντιρροπίσουν. Τα συμπτώματα είναι μικρής διάρκειας, επαναλαμβανόμενα και σπανίως οδηγούν σε ισχαιμικό έμφρακτο. Για την εμφάνισή τους θα πρέπει να υπάρχει σημαντική βλάβη σε αμφότερες τις σπονδυλικές αρτηρίες ή τη βασική αρτηρία με ταυτόχρονη ανεπάρκεια του αναστομωτικού δικτύου από τις καρωτίδες. Εναλλακτικά θα πρέπει να υπάρχει απόφραξη του εγγύς τμήματος της υποκλείδιου αρτηρίας (σύνδρομο υποκλοπής υποκλείδιου).
Β. Εμβολισμός
Αν και είναι λιγότερο συχνός, ο μηχανισμός αυτός είναι πιο επικίνδυνος καθώς οδηγεί πιο συχνά σε ισχαιμικό έμφρακτο, με αυξημένα ποσοστά θανάτου ή αναπηρίας. Προκύπτει από την απόσπαση υλικού (αθηρωματικό υλικό, θρόμβος) από την καρδιά, το αορτικό τόξο, την υποκλείδιο αρτηρία ή τα ίδια τα αγγεία του σπονδυλοβασικού συστήματος και την προώθησή τους μέσω της κυκλοφορίας στους μικρότερους αρτηριακούς κλάδους που αρδεύουν. Το αποτέλεσμα είναι η απόφραξη αυτών, με αποτέλεσμα την ισχαιμία της περιοχής του εγκεφάλου που αιματώνεται από αυτούς.
Πώς εκδηλώνεται η σπονδυλοβασική ισχαιμία;
Σε αντιδιαστολή με τα σαφή εστιακά συμπτώματα ισχαιμίας πρόσθιας κυκλοφορίας, τα συμπτώματα που σχετίζονται με σπονδυλοβασική ισχαιμία μπορεί να είναι πολλαπλά, ποικίλα και ασαφή. Επιπλέον, μια σειρά από άλλες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να μιμηθούν σπονδυλοβασική ισχαιμία, καθιστώντας έτσι δύσκολη την επιλογή των ασθενών που χρήζουν παρέμβασης οπίσθια κυκλοφορία. Αστάθεια, ίλιγγος, διπλωπία, φλοιϊκή τύφλωση, εναλλασσόμενη παραισθησία, εμβοές, δυσφασία, δυσαρθρία, τετραπληγία, επεισόδια πτώσης, αταξία, περιστοματικό μούδιασμα είναι τα πιο συχνά συμπτώματα. Η πιθανότητα σπονδυλοβασικής ισχαιμίας αυξάνεται πολύ όταν έχουμε δύο ή περισσότερα από τα ανωτέρω συμπτώματα.
Πώς γίνεται η διάγνωση της σπονδυλοβασικής ισχαιμίας;
Στους ασθενείς με υποψία σπονδυλοβασικής ισχαιμίας, το υπερηχογράφημα δεν έχει μεγάλη ικανότητα απεικόνισης της σπονδυλικής αρτηρίας για ανατομικούς λόγους, μπορεί όμως να δώσει πληροφορίες για αναστροφή ροής και τη βατότητα των σπονδυλικών αρτηριών. Μπορεί επίσης να διαγνώσει βλάβη των μεγάλων αγγείων του αορτικού τόξου και να επιβεβαιώσει την παρουσία συνδρόμου υποκλοπής υποκλειδίου. Πάντοτε όμως είναι απαραίτητος ο αγγειογραφικός έλεγχος με μαγνητική και ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, που θα δώσουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για την εντόπιση της βλάβης και το βαθμό της στένωσης και θα επιτρέψουν τον κατάλληλο σχεδιασμό της επέμβασης.
Πότε αντιμετωπίζεται χειρουργικά η σπονδυλοβασική ισχαιμία;
Πριν τεθεί ακόμη η υπόνοια για σπονδυλοβασική ισχαιμία που χρήζει χειρουργικής αποκατάστασης, θα πρέπει να αποκλειστούν διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως καρδιακή αρρυθμία, δυσλειτουργία βηματοδότη, καρδιογενή έμβολα, δυσλειτουργία λαβυρίνθου, οι όγκοι της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας, χρήση των αντιυπερτασικών φαρμάκων, εκφύλιση της παρεγκεφαλίδας, μυξοίδημα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υπογλυκαιμία. Όλες οι ανωτέρω καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα που μοιάζουν με συμπτώματα χαμηλής παροχής του σπονδυλοβασικού συστήματος. Επομένως, πριν φτάσει ο ασθενής στον αγγειοχειρουργό, θα πρέπει να προηγηθεί έλεγχος από μια σειρά άλλων ειδικοτήτων.
Για τους ασθενείς με συμπτώματα χαμηλής παροχής, η στένωση των σπονδυλικών αρτηριών θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 60% εφόσον είναι και οι δύο βατές. Αν η μία σπονδυλική αρτηρία είναι υποπλαστική ή αποφράσσεται, τότε απαιτείται στένωση πάνω από 60% στην επικρατούσα σπονδυλική αρτηρία. Μια βατή σπονδυλική αρτηρία είναι επαρκής για να αιματώσει την οπίσθια κυκλοφορία. Σε αντίθεση με τη νόσο των καρωτίδων, η απλή στένωση της σπονδυλικής αρτηρίας σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή είναι σπάνια μια ένδειξη για επέμβαση επειδή οι καρωτίδες είναι σε θέση να αντιρροπήσουν την αιματική παροχή.
Μεταξύ των ασθενών με ισχαιμία της οπίσθιας κυκλοφορίας λόγω μικροεμβολισμών και κατάλληλη βλάβη στη σπονδυλική ή υποκλείδια αρτηρία, η βλάβη πρέπει να αποκατασταθεί ανεξάρτητα από την κατάσταση της ετερόπλευρης σπονδυλικής αρτηρίας. Ωστόσο, η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν μόνο ακτινολογικά ευρήματα στένωσης ή και απόφραξης των σπονδυλικών αρτηριών, καθώς όπως ήδη αναφέρθηκε το παράπλευρο δίκτυο των καρωτίδων επαρκεί για την αιμάτωση και της περιοχής κατανομής του σπονδυλοβασικού συστήματος.