Εισαγωγή
Νόσος Kawasaki: η νόσος περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1967 από τον Ιάπωνα παιδίατρο Tomikasu Kawasaki και άρχισε να διερευνάται συστηματικά τη δεκαετία του ’70. Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί περιστατικά σε περισσότερες από 60 χώρες. Πρόκειται για μια οξεία αγγειίτιδα που προσβάλλει μικρές και μέσου μεγέθους αρτηρίες, ειδικά τα στεφανιαία αγγεία της καρδιάς. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ηλικία μικρότερη από 5 ετών και τα αγόρια προσβάλλονται λίγο πιο συχνά από τα κορίτσια. Τα υψηλότερα ποσοστά παρατηρούνται σε πληθυσμούς Ιαπωνικής καταγωγής, ενώ στη μαύρη φυλή και σε Λατίνους τα αναφερόμενα περιστατικά είναι πολύ λίγα.
Αιτιοπαθογένεση
Αν και δεν υπάρχουν αποδείξεις, το γεγονός της συχνότερης εμφάνισης σε Ασιατικούς πληθυσμούς υποδεικνύει ότι υπαρχει κάποια γενετική συσχέτιση. Ενισχυτικά της γενετικής προέλευσης της νόσου είναι και το γεγονός ότι η νόσος εμφανίζεται κατά προτίμηση σε συγγενείς πρώτου βαθμού (αδέλφια, παιδιά) ασθενών και το ότι οι ασθενείς παρουσιάζουν κοινούς γονιδιακούς πολυμορφισμούς. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός, ότι οι πολυμορφισμοί αυτοί εμφανίζονται και σε άλλες ανοσολογικές παθήσεις, όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα, ελκώδης κολίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η σκλήρυνση κατά πλάκας. Τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι πιθανότατα υπάρχει κοινός μηχανισμός ανοσολογικής φλεγμονώδους αντίδρασης.
Η επικρατούσα θεωρία αναφέρει ότι στους γενετικά προδιαθετημένους πληθυσμούς, η νόσος πυροδοτείται από την έκθεση σε άγνωστο λοιμώδη παράγοντα.
Αυτό υποστηρίζεται από την εποχική κατανομή των περιστατικών τον Ιανουάριο και από τον Μάρτη ως τον Ιούνιο, που συμπίπτει με την εποχική κατανομή αρκετών ιογενών λοιμώξεων, καθώς και άλλες περιστασιακές ενδείξεις, όπως η εποχική κατανομή των ανέμων οι οποίοι μπορούν να μεταφέρουν λοιμώδεις ή τοξικούς παράγοντες του περιβάλλοντος και η εποχική σύμπτωση με αδενοϊούς.
Αν και ως σήμερα έχουν ερευνηθεί αρκετοί λοιμώδεις παράγοντες (βακτηριακές τοξίνες, αντιγόνα, μύκητες, ιοί), δεν έχει αναγνωριστεί ο εκλυτικός παράγοντας. Η επικρατούσα θεωρία, όμως, παραμένει ότι κάποιος εκλυτικός παράγοντας οδηγεί στην ενεργοποίηση του ανοσολογικού μηχανισμού.
Διάγνωση
Δεν υπάρχει ειδική εξέταση για τη διάγνωση της νόσου. Η διάγνωση είναι κλινική και βασίζεται στην παρουσία πυρετού πάνω από 5 ημέρες σε συνδυασμό με 4 από τα 5 κύρια διαγνωστικά κριτήρια της νόσου (βλεννογονικές αλλοιώσεις, επιπεφυκίτιδα, πολύμορφο εξάνθημα, αλλοιώσεις των άνω ή κάτω άκρων και λεμφαδενοπάθεια), με ταυτόχρονο αποκλεισμό άλλων παρόμοιων ασθενειών.
Οι περιπτώσεις που δεν πληρούν τα πλήρη διαγνωστικά κριτήρια, αναφέρονται ως ατελής ή άτυπη νόσος Kawasaki.
Κλινική εικόνα
Η νόσος Kawasaki τείνει να είναι τριφασική, με μία οξεία, μία υποξεία και μία φάση ανάρρωσης.
Η οξεία φάση έχει διάρκεια 7-14 ημέρες και χαρακτηρίζεται από πυρετό >39 °C συνοδευόμενο από τα άλλα ευρήματα που αναφέρθηκαν.
Κατά την υποξεία φάση, μετά την υποχώρηση του πυρετού, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν για περίπου 4 εβδομάδες αρθραλγίες και παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις.
Η περίοδος αυτή είναι η πιο επικίνδυνη για την εμφάνιση καρδιακών επιπλοκών και ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών.
Στην τρίτη φάση, της ανάρρωσης, οι ασθενείς παραμένουν τυπικά ασυμπτωματικοί, αν και υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος για εμφάνιση καρδιακών επιπλοκών. Η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει σε ποσοστό 1.7 – 3%.
Εκτός από τα συνήθη συμπτώματα, η νόσος μπορεί να προκαλέσει καρδιαγγειακά συμπτώματα (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, βαλβιδική ανεπάρκεια, βλάβες στεφανιαίων αρτηριών, ανευρύσματα μέσου μεγέθους αρτηριών, περιφερική ισχαιμία), αναπνευστικές επιπλοκές (πνευμονικοί όζοι, πλευριτική συλλογή, ακτινολογικά διηθήματα), μυοσκελετικά συμπτώματα (αρθραλγίες και αρθρίτιδα), γαστρεντερικά συμπτώματα (διάρροιες, έμετοι, κοιλιακό άλγος, ηπατίτιδα με ίκτερο, παγκρεατίτιδα), νευρολογικά συμπτώματα (διαταραχές συμπεριφοράς, άσηπτη μηνιγγίτιδα, κώφωση, εγκεφαλικά επεισόδια), ουρολογικά συμπτώματα (ουρηθρίτιδα, υδροκήλη, φίμωση) και δερματολογικά εξανθήματα.
Διαγνωστική διερεύνηση
Αν και η διάγνωση της νόσου γίνεται από την κλινική εικόνα, ο εργαστηριακός έλεγχος είναι χρήσιμος στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Συνήθη ευρήματα είναι η λευκοκυττάρωση, η αναιμία, η θρομβοκυττάρωση, η αύξηση των δεικτών φλεγμονής και των ηπατικών ενζύμων.
Παράλληλα, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιολογική εξέταση για την αναγνώριση της σημαντικότερης επιπλοκή, η οποία είναι τα ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών και συμβαίνουν στο 20-25% των ασθενών.
Στα νήπια κάτω των 5 ετών που προσβάλλονται από την νόσο, ως ανεύρυσμα θεωρείται η διάμετρος των στεφανιαίων πάνω από 3 mm.Τα μεγάλα ανευρύσματα έχουν διάμετρο πάνω από 8 mm. Σπανιότερα χρησιμοποιούνται αξονική/μαγνητική αγγειογραφία ή στεφανιογραφία.
Σχέση με COVID-19
Τον Απρίλιο του 2020 περιγράφηκε μια καινούργια κατάσταση με χαρακτηριστικά νόσου Kawasaki, αρχικά στο Ην. Βασίλειο και εν συνεχεία στην Γαλλία, την Ισπανία και τις Ην. Πολιτείες. Η κατάσταση αυτή ονομάστηκε πολυοργανικό φλεγμονώδες σύνδρομο των παιδιών και χαρακτηρίζεται από πυρετό, επιπεφυκίτιδα, διαταραχές των βλεννογόνων, λεμφαδενοπάθεια, εξάνθημα, πολυοργανική βλάβη, αύξηση δεικτών φλεγμονής και έκθεση στον ιό COVID-19 τις προηγούμενες 4 εβδομάδες. Φαίνεται ότι είναι μια απώτερη εκδήλωση της λοίμωξης με τον κονονοϊό, που σχετίζεται με φλεγμονώδη αντίδραση στην φάση ανάρρωσης.
Δεν είναι ακόμη γνωστό, αν ο COVID-19 πυροδοτεί την εμφάνιση νόσου Kawasaki ή αν είναι μια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα. Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι στις χώρες με τα υψηλότερα ποσοστά νόσου Kawasaki (Ιαπωνία και Κίνα) δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά του νέου συνδρόμου και το γεγονός ότι προσβάλλει τυπικά παιδιά άνω των 5 ετών, με μεγαλύτερη συχνότητα σε παιδιά Αφροκαραϊβικής καταγωγής.
Λίγα πράγματα είναι γνωστά για την παθογένεση και την αντιμετώπιση του συνδρόμου, αν και οι περισσότεροι ιατροί το αντιμετωπίζουν με παρόμοια με τη νόσο Kawasaki πρωτόκολλα. Υπάρχει η ελπίδα, ότι με τις πληροφορίες πάνω στο σύνδρομο αυτό, θα διαλευκανθεί η παθοφυσιολογία της νόσου Kawasaki.
Αντιμετώπιση
Η έγκαιρη αναγνώριση της νόσου και η χορήγηση ενδοφλεβίου ανοσοσφαιρίνης έχει μειώσει πολύ τα ποσοστά των παιδιών που παρουσιάζουν βλάβες στα στεφανιαία τους στο 2-3%.
Προϋπόθεση είναι η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης να γίνεται μέσα σε 10 ημέρες από την έναρξη του πυρετού. Ταυτόχρονα χορηγείται ασπιρίνη. Σε ποσοστό 20% των ασθενών, οι οποίοι είναι ανθεκτικοί στην ανοσοσφαιρίνη, μπορεί να χορηγηθεί μία δεύτερη δόση ανοσοσφαιρίνης.
Τα κορτικοστεροειδή, αν και έχουν αποδεδειγμένη δράση σε άλλες αγγειίτιδες, δεν έχουν τόσο καλά τεκμηριωμένη δράση στη νόσο Kawasaki. Υπάρχουν ωστόσο μελέτες, που δείχνουν ότι η ταυτόχρονη χορήγησή τους μπορεί να μειώσει τη διάρκεια του πυρετού, της νοσηλείας και το ποσοστό των καρδιακών επιπλοκών.
Εξίσου αμφιλεγόμενη είναι η αποτελεσματικότητα των αναστολέων του TNF της ιντερλευκίνης-1 και της καλσινευρίνης καθώς και άλλων ανοσοκατασταλτικών θεραπειών. Στα παιδιά με μεγάλα ανευρύσματα συνιστάται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής και μελετάται η χρήση στατινών.
Πρόγνωση και μακροχρόνια παρακολούθηση
Η πρόγνωση εξαρτάται από την έκταση και τη βαρύτητα της προσβολής των στεφανιαίων αρτηριών. Κύριο αίτιο θνητότητας είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και γενικώς τα ποσοστά θανάτου είναι μικρά <0.5%. Η αμερικάνικη καρδιολογική εταιρία έχει αναπτύξει μια κλίμακα βαρύτητας της νόσου, στην οποία οι ασθενείς με μικρή βαρύτητα μπορούν να διακόψουν της ασπιρίνη, ενώ στην υψηλότερη βαρύτητα χρειάζεται συχνή καρδιολογική παρακολούθηση και μπορεί να απαιτηθεί, εκτός από ασπιρίνη, η προσθήκη αντιπηκτικών.