Εισαγωγή

Τα ανευρύσματα των αρτηριών των κάτω άκρων είναι τα συχνότερα μετά από τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής. Διακρίνονται, όπως όλα τα ανευρύσματα σε αληθή και ψευδή, ανάλογα αν συμμετέχουν όλοι οι χιτώνες της αρτηρίας ή όχι στο τοίχωμά τους. Μπορεί να είναι ασυμπτωματικά ή να εμφανίζουν συμπτώματα. Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα των κάτω άκρων ανιχνεύονται με την κλινική εξέταση ως σφύζουσες μάζες ή με τη βοήθεια απεικονιστικών εξετάσεων όπως το triplex αρτηριών. Όταν εκδηλώνουν συμπτώματα, τα ανευρύσματα των κάτω άκρων προκαλούν εντοπισμένο πόνο ή νευραλγία ή οίδημα του σκέλους λόγω συμπίεσης των παρακείμενων νεύρων και φλεβών. Άλλες φορές εκδηλώνονται με συμπτώματα ισχαιμίας του κάτω άκρου, λόγω θρόμβωσής τους ή λόγω περιφερικού εμβολισμού. Η ρήξη των ανευρυσμάτων των αρτηριών των κάτω άκρων είναι πολύ σπάνια, σε αντίθεση με τα ανευρύσματα της αορτής.

Συχνά συνοδεύονται από ανευρύσματα στο ετερόπλευρο κάτω άκρο ή στην κοιλιακή αορτή. Επομένως, η ανακάλυψη ανευρυσμάτων σε αρτηρίες κάτω άκρων, επιβάλλει τον έλεγχο για αποκλεισμό ανευρύσματος από το άλλο σκέλος ή από την κοιλιακή αορτή.

Οι στόχοι της αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων των κάτω άκρων είναι απλοί: Ο αποκλεισμός του ανευρύσματος από την αρτηριακή κυκλοφορία, με παράλληλη διατήρηση της παροχής στο σκέλος και την ύφεση των συμπτωμάτων. Είναι προτιμότερο η αντιμετώπισή τους να γίνεται όσο αυτά είναι ασυμπτωματικά, καθώς όταν εμφανίσουν συμπτώματα, τα αποτελέσματα για τη βατότητα των επεμβάσεων και τη βιωσιμότητα του σκέλους δεν είναι καλά. Επεμβάσεις εκλογής θεωρούνται οι ανοικτές επεμβάσεις, όπως η απολίνωση του ανευρύσματος και η δημιουργία παράκαμψης ή η εκτομή του ανευρύσματος και η παρεμβολή μοσχεύματος, καθώς έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και καλύτερη ανθεκτικότητα στο χρόνο, με το μειονέκτημα της μεγαλύτερης νοσηρότητας για τον ασθενή. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπου το ζητούμενο είναι η μειωμένη περιεγχειρητική νοσηρότητα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και επενδεδυμένοι ενδονάρθηκες (stent grafts), με μειονέκτημα τα υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας και ανάγκης επανεπεμβάσεων.

Κοινή Μηριαία Αρτηρία

Αν και τα ψευδή ανευρύσματα της κοινής μηριαίας (συνέπεια λοίμωξης, τραύματος/ιατρογενή ή διάσπαση προηγούμενης αναστόμωσης) είναι πιο συχνά από τα αληθή, στο παρόν άρθρο δεν θα αναλυθούν περαιτέρω. Τα αληθή ανευρύσματα της κοινής μηριαίας αρτηρίας είναι σπάνια και συχνά σχετίζονται με άλλα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας ή της κοιλιακής αορτής. Στην κλινική πράξη, η διάμετρος που θέτει την ένδειξη για αντιμετώπιση είναι τα 2.5 cm. Ταξινομούνται σε 2 τύπους, όπου στον τύπο 1 (44-88%) εντοπίζονται μόνο στην κοινή μηριαία αρτηρία, ενώ στον τύπο2 περιλαμβάνουν και την έκφυση της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας.

Εντοπίζονται συνήθως σε ηλικιωμένους άνδρες με ιστορικό καπνίσματος και υπέρτασης και είναι συνήθως εκφυλιστικά. Έχουν περιγραφεί σπανιότερα σε άλλες καταστάσεις, όπως νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet, ακρομεγαλία και αρτηριομεγαλία. Είναι τα συχνότερα ανευρύσματα των κάτω άκρων μετά από αυτά της ιγνυακής αρτηρίας και στο 50% των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρα. Συνυπάρχουν σε ποσοστό 50-90% με ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής και 27-44% με ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας, υποδεικνύοντας πιθανώς την παρουσία γενετικού παράγοντα στην εμφάνισής τους.

Το 30-40% είναι ασυμπτωματικά και ανακαλύπτονται ως σφύζουσες μάζες κατά την κλινική εξέταση. Το 30-40% από την άλλη μεριά εκδηλώνεται με τοπικά συμπτώματα πίεσης του μηριαίου νεύρου (τοπικός πόνος, νευραλγία) η της μηριαίας φλέβας (οίδημα σκέλους). Συμπτώματα ισχαιμίας προκύπτουν σε κάποιους ασθενείς λόγω θρόμβωσης της κοινής μηριαίας αρτηρίας ή λόγω περιφερικού εμβολισμού στα δάκτυλα (blue toe syndrome). Η ρήξη είναι εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο και αφορά ανευρύσματα διαμέτρου πάνω από 5 cm.

Η διάγνωση γίνεται κατά 70-80% με την κλινική εξέταση, καθώς η κοινή μηριαία αρτηρία ψηλαφάται ως σφύζουσα μάζα. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις η αξονική/μαγνητική αγγειογραφία και το triplex αρτηριών μπορεί να ανιχνεύσει την πάθηση και επιπλέον να δώσει πληροφορίες για τη διάμετρο, την παρουσία ενδαυλικού θρόμβου και την εμπλοκή του μηριαίου διχασμού. Ταυτόχρονα, μπορούν να διερευνηθούν και άλλες συνηθισμένες θέσεις εντόπισης ανευρυσμάτων, όπως η ιγνυακή αρτηρία και η κοιλιακή αορτή.

Ενδείξεις αντιμετώπισης είναι η παρουσία συμπτωμάτων, και η διάμετρος πάνω από 2.5 cm. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής μεθόδου είναι άριστα με 85% 5ετή βατότητα και χαμηλή θνησιμότητα.

Ανευρύσματα Εν Τω Βάθει Μηριαίας Αρτηρίας

Τα μεμονωμένα ανευρύσματα της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας είναι σπάνια. Ακριβώς λόγω της σπανιότητάς τους, είναι άγνωστη η φυσική ιστορία και η βιολογική τους συμπεριφορά. Συνήθως γίνονται αντιληπτά αφού προκαλέσουν πρώτα κάποια επιπλοκή, καθώς λόγω της θέσης τους δεν είναι εύκολη η εντόπισής τους με την ψηλάφηση. Ταυτόχρονα, είναι πολύ συχνή η ταυτόχρονη παρουσία ανευρυσμάτων σε άλλες εντοπίσεις.

Η ρήξη είναι σχετικά συχνή (30-45%) κλινική εκδήλωση των ανευρυσμάτων της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας, αν και το ποσοστό αυτό μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένο, καθώς είναι άγνωστος ο αριθμός των ασυμπτωματικών περιπτώσεων. Η χειρουργική αντιμετώπιση προτιμάται να γίνεται με παρεμβολή μοσχεύματος, αν και σε περιπτώσεις ρήξης μπορεί να χρειαστεί απολίνωση της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας, αν είναι βατή η επιπολής μηριαία αρτηρία. Στην τελευταία περίπτωση ελλοχεύει ο κίνδυνος μελλοντικής ισχαιμίας του σκέλους.

Ανευρύσματα Επιπολής Μηριαίας Αρτηρίας

Είναι  εξαιρετικά σπάνια ως μεμονωμένα ανευρύσματα, καθώς η διεθνής βιβλιογραφία στην Αγγλική γλώσσα έχει δημοσιευμένα περίπου 150 περιστατικά. Όπως και στην περίπτωση των ανευρυσμάτων της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας περνούν συχνά απαρατήρητα ή συγχέονται με καλοήθεις βλάβες των μαλακών μορίων. Έτσι, είναι πολύ συχνό φαινόμενο να ανακαλύπτονται με την εμφάνιση συμπτωμάτων, όπως ρήξης, περιφερικού εμβολισμού ή θρόμβωσης. Σε μεγάλο ποσοστό αφορούν άνδρες ασθενείς. Εφόσον ανακαλυφθούν τυχαία, συνιστάται η αντιμετώπισή τους, λόγω της μεγάλης πιθανότητας για εμφάνιση επιπλοκών. Αντιμετωπίζονται τόσο με χειρουργικές μεθόδους, όσο και με ενδαγγειακές τεχνικές.

Ανευρύσματα Ιγνυακής Αρτηρίας

Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία στη διεθνή βιβλιογραφία, οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η ανευρυσματική ιγνυακή αρτηρία έχει διάμετρο πάνω από 2 cm. Είναι μια νόσος που προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά άνδρες. Συχνά (50%) είναι αμφοτερόπλευρα, ενώ στο ένα τρίτο των περιπτώσεων συνυπάρχει και ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής. Αν και είναι τα συχνότερα (70%) από τα ανευρύσματα των κάτω άκρων, σε απόλυτους αριθμούς είναι σχετικά σπάνια νόσος.

Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα, μπορεί να ανακαλυφθούν από έναν έμπειρο εξεταστή κατά την ψηλάφηση πίσω από το γόνατο ως σφύζουσα μάζα ειδάλλως ανευρίσκονται μετά από εμφάνιση συμπτωμάτων οξείας ή χρόνιας ισχαιμίας των κάτω άκρων. Πολύ λίγοι ασθενείς θα εμφανιστούν με συμπτώματα άλγους πίσω από το γόνατο, οίδημα της γαστροκνημίας ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση της ιγνυακής φλέβας λόγω πίεσης. Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν το ανεύρυσμα έχει διάμετρο πάνω από 3 cm. Ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, περίπου στο 40% δεν μπορεί να ψηλαφηθεί σφυγμός στα σφυρά, λόγω περιφερικού εμβολισμού.

Η εμφάνιση οξείας ισχαιμίας είναι η πιο επίφοβη από τις επιπλοκές των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας, καθώς περιπλέκει την αντιμετώπιση και συνοδεύεται από υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού. Η ρήξη συμβαίνει σπάνια και εκδηλώνεται με οίδημα και πόνο πίσω από το γόνατο. Σε ποσοστό 14% η ρήξη συνοδεύεται από θρόμβωση της ιγνυακής φλέβας, ενώ η αιμορραγική καταπληξία είναι σπάνια, καθώς το αιμάτωμα στον ιγνυακό βόθρο έχει την τάση να περιορίζει την αιμορραγία.

Είναι πολύ σημαντικό να διαγιγνώσκεται το ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας πριν από την εμφάνιση συμπτωμάτων, καθώς τα καλύτερα αποτελέσματα αντιμετώπισης επιτυγχάνονται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Τα αποτελέσματα επιδεινώνονται σε περιπτώσεις που έχει προκληθεί χρόνια και ακόμη περισσότερο αν εκδηλωθεί με οξεία ισχαιμία. Επομένως, είναι σημαντικό να αποκλείσουμε την παρουσία ασυμπτωματικού ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας σε ασθενείς με γνωστό κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα ή ανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας. Η ανίχνευσή τους κατά την κλινική εξέταση απαιτεί εμπειρία. Πολύ πιο αξιόπιστη διάγνωση και με παροχή πληροφοριών σχετικά με τη διάμετρο και την παρουσία θρόμβου, προσφέρει το triplex αρτηριών. Για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό, πρέπει να ακολουθήσει μια απεικόνιση, η οποία συνήθως είναι με αξονική ή εναλλακτικά μαγνητική αγγειογραφία.

Λόγω της έλλειψης επαρκών δεδομένα σε ότι αφορά την φυσική ιστορία των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας, οι ενδείξεις αντιμετώπισης εξατομικεύονται. Ο γενικός κανόνας είναι ότι τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα >2.5 cm θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, εκτός αν πρόκειται για ασθενείς με σοβαρά συνοδά νοσήματα. Στους πιο ευάλωτους ασθενείς είναι προτιμότερο να παρακολουθούνται ακόμη και σε μεγαλύτερες διαμέτρους, ειδικά αν ο ενδαυλικός θρόμβος είναι μικρός, υπάρχουν ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις και δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξανόμενης διαμέτρου.

Οι επεμβατικές επιλογές περιλαμβάνουν την χειρουργική απολίνωση και παράκαμψη του ανευρύσματος, την εκτομή του ανευρύσματος με παρεμβολή μοσχεύματος και την ενδαγγειακή αποκατάσταση με επενδεδυμένο ενδονάρθηκα (stent graft). Τεχνικές που μπορούν να βοηθήσουν σε περιπτώσεις που το ανεύρυσμα και τα κνημιαία αγγεία έχουν θρομβωθεί είναι η εμβολεκτομή των κνημιαίων αγγείων και η ενδοαρτηριακή θρομβόλυση.

Τα αποτελέσματα της παρεμβατικής αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας εξαρτώνται από την παρουσία συμπτωμάτων, το αν η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σε επείγουσα ή εκλεκτική βάση και το αν χρησιμοποιήθηκε φλεβικό ή προσθετικό μόσχευμα για την αποκατάσταση της αρτηριακής ροής. Τα καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι ασυμπτωματικοί ασθενείς που αντιμετωπίζονται σε εκλεκτική βάση με φλεβικό μόσχευμα. Τα χειρότερα αποτελέσματα έχουν οι συμπτωματικοί ασθενείς, ιδιαίτερα αυτοί που χειρουργούνται επειγόντως για οξεία ισχαιμία σκέλους, ειδικά αν χρησιμοποιείται συνθετικό μόσχευμα αντί για φλεβικό. Τα αποτελέσματα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης είναι γενικώς χειρότερα από αυτά της ανοικτής επέμβασης, με αποτέλεσμα οι περισσότεροι χειρουργοί να χρησιμοποιούν την τεχνική αυτή σε ασθενείς με υψηλό αναισθησιολογικό ρίσκο και ευνοϊκή ανατομία.

Ανευρύσματα Κνημιαίων Αρτηριών

Συναντώνται σπάνια στην κλινική πράξη και τα περισσότερα είναι ψευδή ανευρύσματα από διατιτραίνον τραύμα, οστικές παρασχίδες μετά από κάταγμα ή ιατρογενείς κακώσεις κατά την χειρουργική αντιμετώπιση κατάγματος ή κατά την προσπάθεια αγγειοπλαστικής των κνημιαίων αρτηριών. Εκτός από εντοπισμένο άλγος και οίδημα στη γαστροκνημία, οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν άλλα συμπτώματα. Η διάγνωση γίνεται με το triplex αρτηριών και επιβεβαιώνεται με αξονική αγγειογραφία.

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι απλώς η απολίνωση του κνημιαίου αγγείου ή ο εμβολισμός του με ελάσματα (coils), εφόσον τα υπόλοιπα κνημιαία αγγεία είναι φυσιολογικά. Ανακατασκευή με φλεβικό μόσχευμα ίσως χρειαστεί σε περίπτωση που καμία άλλη κνημιαία αρτηρία δεν είναι βατή. Μερικές φορές τα ανευρύσματα αυτά θρομβώνονται από μόνα τους και το μόνο που απαιτείται είναι μια επανεξέταση μετά από μερικές εβδομάδες για να επιβεβαιωθεί ότι παραμένουν θρομβωμένα.