Εισαγωγή

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια ενδοκρινική πάθηση, λόγω έλλειψης ινσουλίνης (Τύπος 1) ή διαταραχής στη λειτουργία της ινσουλίνης (τύπος 2), η οποία προκαλεί υπεργλυκαιμία. Ο διαβήτης τύπου 1 απαντάται συνήθως σε μικρότερες ηλικίες και αποτελεί το 5-10% των περιπτώσεων, ενώ ο διαβήτης τύπου 2 προκαλείται από ανοσολογική καταστροφή των παγκρεατικών κυττάρων που παράγουν τη ινσουλίνη, λόγω γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που προκαλούν αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης και δυσλειτουργία των παγκρεατικών κυττάρων και αποτελεί το 90-95% των περιπτώσεων. Οι επιπτώσεις της υπεργλυκαιμίας προκύπτουν είτε από βλάβες των μικρών αγγείων (μικροαγγειοπάθεια), είτε από βλάβες των μεγάλων αγγείων (μακροαγγειοπάθεια). Η μακροαγγειοπάθεια προκαλεί καρδιαγγειακές επιπλοκές και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ η μικροαγγειοπάθεια προκαλεί με τη σειρά της νεφροπάθεια, βλάβη των οφθαλμών και νευροπάθειες.

Μια από τις επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη με μεγάλη νοσηρότητα είναι τα διαβητικά έλκη των κάτω άκρων. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να προληφθεί, καθώς συνήθως είναι το αποτέλεσμα μικροτραυματισμού. Η έγκαιρη αναγνώριση αυτών των δερματικών βλαβών είναι δυνατόν να οδηγήσει σε βελτιωμένα αποτελέσματα, μειώνοντας τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου. Ο κίνδυνος για ένα διαβητικό ασθενή να παρουσιάσει στην διάρκεια της ζωής του αυτή την επιπλοκή είναι 25%.

Αιτιολογία

Ανάλογα με τον πρωταρχικό παράγοντα που οδηγεί στην εμφάνιση διαβητικών ελκών, διακρίνουμε τα νευροπαθητικά έλκη, τα νευροϊσχαιμικά και τα ισχαιμικά. Η πλειοψηφία των διαβητικών ελκών προκαλούνται από ο περιφερική νευροπάθεια, καθώς οι  μικροτραυματισμοί δεν γίνονται αντιληπτοί από τον ασθενή, λόγω της μειωμένης αντίληψης του πόνου, με αποτέλεσμα να μένουν χωρίς αντιμετώπιση και να εξελίσσονται. Όταν συνυπάρχει και περιφερική αρτηριοπάθεια, τα διαβητικά έλκη προκαλούν ακόμη μεγαλύτερη νοσηρότητα, καθώς η αντιμετώπισή τους γίνεται δυσκολότερη, λόγω της μειωμένης αρτηριακής παροχής.

Παράγοντες κινδύνου

  1. Περιφερική κινητική νευροπάθεια. Οδηγεί σε διαταραχή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του ποδιού, με γαμψά δάκτυλα, υψηλή ποδική καμάρα και απεξάρθρωση των μεταταρσοφαλαγγικών αρθρώσεων, με αποτέλεσμα αυξηση των πιέσεων του πέλματος κατά τη βάδιση, σχηματισμό κάλων και ελκών.
  2. Περιφερική αισθητική νευροπάθεια. Η έλλειψη της προστατευτικής αισθητικότητας οδηγεί σε μικροτραυματισμούς, λόγω αύξησης της πίεσης ή μηχανικών/θερμικών βλαβών που περνούν απαρατήρητοι.
  3. Περιφερική νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Οδηγεί σε μείωση της εφίδρωσης, με αποτέλεσμα το δέρμα να γίνεται ξηρό και να εμφανίζει μικρές βλάβες του δέρματος που μπορεί να οδηγήσουν σε εμφάνιση ελκών.
  4.  Νευρο-οστεοαρθροπάθειες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η νόσος Charcot, στην οποία καταστρέφεται η αρχιτεκτονική των οστών που συμμετέχουν στην ποδοκνημική άρθρωση, με αποτέλεσμα την καταστροφή της άρθρωσης και την μειωμένη κινητικότητα αυτής.
  5. Περιφερική αρτηριοπάθεια. Οδηγεί σε μειωμένη επιβίωση των ιστών, μειωμένη επούλωση των τραυμάτων και μειωμένη αντίσταση σε λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακώ μορίων.
  6. Υπεργλυκαιμία και μεταβολική απορρύθμιση. Έχει σαν αποτέλεσμα την μειωμένη ανοσολογική απάντηση του οργανισμού σε λοιμώξεις και την καθυστερημένη επούλωση των πληγών.

Επιδημιολογία

Η παγκόσμια επίπτωση της νόσου είναι 6.3%, με τα μεγαλύτερα ποσοστά να παρατηρούνται στην Βόρεια Αμερική και τα μικρότερα στην Ωκεανία. Απαντάται συχνότερα σε άνδρες, παρά σε γυναίκες και κυρίως κινδυνεύουν οι ασθενείς με διαβήτη Τύπου 2. Η προχωρημένη ηλικία, η μεγαλύτερη διάρκεια του διαβήτη, το μικρότερο σωματικό βάρος, το κάπνισμα και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια  είναι επιβαρυντικοί παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου.

Κλινική εικόνα

Τα συμπτώματα της περιφερικής νευροπάθειας περιλαμβάνουν την υπαισθησία, τις παραισθησίες και το άλγος των άκρων ποδών. Η περιφερική αρτηριοπάθεια είναι πολλές φορές ασυμπτωματική, ενώ μερικές φορές οι ασθενείς παρουσιάζονται με διαλείπουσα χωλότητα, άλγος ανάπαυσης και έλκη του άκρου ποδός. Θα πρέπει κατά την κλινική εξέταση να σημειώνονται το μέγεθος, το βάθος, η εντόπιση και η εμφάνιση των διαβητικών ελκών. Μπορεί να υπάρχουν σημεία τοπικής φλεγμονής, όπως ερυθρότητα, νέκρωση και εκροή υγρού, ενώ θα πρέπει να αναζητούνται και άλλα σημεία, όπως δισχρωματισμός των νυχιών, κάλοι και οστικές παραμορφώσεις.

Η αγγειοχειρουργική εξέταση περιλαμβάνει την ψηλάφηση των περιφερικών αρτηριών για σφυγμό και την μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη, αν και ο τελευταίος μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένος στους διαβητικού, λόγω της επασβέστωσης των αρτηριών. Πιο αξιόπιστη θεωρείται η μέτρηση των αρτηριακών πιέσεων στα δάκτυλα με φωτοπληθυσμογραφία ή της πίεσης του οξυγόνου των δακτύλων των κάτω άκρων.

Σταδιοποίηση

Με βάση το βάθος των ελκών και της νέκρωσης, τα διαβητικά έλκη σταδιοποιούνται κατά Wagner-Meggitt ως εξής

Στάδιο 1. Μόνο συμπτώματα όπως πόνος στον άκρο πόδα

Στάδιο 2. Επιφανειακά έλκη

Στάδιο 3. Βαθιά έλκη

Στάδιο 4. Γάγγραινα μπροστινού τμήματος του άκρου πόδα

Στάδιο 5.  Γάγγραινα ολόκληρου του άκρου πόδα

Εργαστηριακή διερεύνηση

Οι απλές ακτινογραφίες αναδεικνύουν οστικές παραμορφώσεις, ενώ επί υποψία οστεομυελίτιδας (λοίμωξη των οστών) θα πρέπει να γίνεται μαγνητική τομογραφία. Η διερεύνηση της περιφερικής αρτηριοπάθεια γίνεται με triplex αρτηριών ή αγγειογραφία (αξονική, μαγνητική ή κλασσική).

Αντιμετώπιση

Για την αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού συμμετέχουν ιατροί και επαγγελματίες υγείς διαφόρων ειδικοτήτων. Διαβητολόγοι και ενδοκρινολόγοι έχουν το κύριο βάρος της πρόληψης και της έγκαιρης αναγνώρισης με την εκπαίδευση των ασθενών, τον καλό έλεγχο του διαβήτη και την τακτική εξέταση των ποδιών. Η μείωση των πιέσεων στον άκρο πόδα παίζει σημαντικό ρόλο και γι αυτό χρησιμοποιούνται ειδικοί νάρθηκες που προστατεύουν το πόδι από πίεση και τραυματισμούς. Ο ρόλος του αγγειοχειρουργού είναι σημαντικός για την βελτίωση της αρτηριακής παροχής, τόσο φαρμακευτικά, όσο και παρεμβατικά με ενδαγγειακές ή ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και για τον έλεγχο των λοιμώξεων του άκρου ποδός, σε συνεργασία με λοιμωξιολόγους. Τέλος είναι πολύ σημαντική η τοπική περιποίηση των ελκών με επιθέματα, χειρουργικό καθαρισμό και συσκευές αρνητικής πίεσης. Όλοι οι διαβητικοί θα πρέπει να ενθαρρύνονται να διακόψουν το κάπνισμα καια ασκούνται τακτικά. Η συχνή παρακολούθηση των ασθενών είναι απαραίτητη, καθώς τα έλκη αυτά μπορεί να εξελιχθούν πολύ γρήγορα και δυστυχώς να οδηγήσουν σε νέκρωση και απώλεια δακτύλων ή του σκέλους.