Η χρόνια νεφρική νόσος είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας και ταξινομείται σε 5 στάδια με σταδιακώς μειούμενη νεφρική λειτουργία, όπως εκφράζεται από το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR). Όταν το GRF είναι κάτω από 60 mL/min/1.73m2 για περισσότερο από 3 μήνες, τότε η νόσος ονομάζεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Στο 5ο και τελευταίο στάδιο της νόσου (GFR<15 mL/min/1.73m2) περιλαμβάνονται δύο φάσεις: Στην πρώτη φάση ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά, χωρίς θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, ενώ στην δεύτερη φάση, για τη διατήρηση της ζωής απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με τη μορφή της κάθαρσης (αιμοκάθαρση/περιτοναϊκή κάθαρση) ή της νεφρικής μεταμόσχευσης.

Το παρόν άρθρο αφορά την δημιουργία αγγειακής προσπέλασης, ώστε να πραγματοποιείται αιμοκάθαρση. Η αγγειακή προσπέλαση εξασφαλίζεται με την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα  (προσωρινού ή μόνιμου) ή εναλλακτικά με την αρτηριοποίηση μιας φλέβας (αρτηριοφλεβική fistula) ή την παρεμβολή ενός μοσχεύματος ανάμεσα σε μια αρτηρία και μια φλέβα (αρτηριοφλεβικό μόσχευμα) για την εισαγωγή δύο βελόνων αιμοκάθαρσης.

Επιδημιολογία

 Ο ενδιαφερόμενος αναγνώστης μπορεί να αντλήσει περισσότερες πληροφορίες για την νεφρική νόσο, την επιδημιολογία, τα αίτια και την συντηρητική της αντιμετώπιση στα συγγράμματα νεφρολογίας. Αυτό που πρέπει να αναφερθεί εδώ είναι ότι ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονται υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας αυξάνει σταδιακά τα τελευταία χρόνια. Υπάρχουν τρεις κύριοι λόγοι για αυτό το γεγονός:

Πρώτον, έχει αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών οι οποίοι επιλέγονται ώστε να υποβληθούν σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Έτσι, ενώ τις πρώτες δεκαετίες που εφαρμόζεται θεραπεία υποκατάστασης αποκλείονταν οι πολύ ηλικιωμένοι ή αυτοί με σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, σταδιακά προσφέρθηκε θεραπεία υποκατάστασης και σε αυτές τις κατηγορίες ασθενών. Δεύτερον, η σταδιακή βελτίωση της επιβίωσης λόγω στεφανιαίας νόσου (που αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου των νεφροπαθών) έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη επιβίωση των νεφροπαθών, ώστε να φτάσουν στο στάδιο που απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Τέλος, είναι πιθανό να έχει αυξηθεί η επίπτωση της χρόνιας νεφρικής νόσου στο γενικό πληθυσμό, παράλληλα με την παρατηρούμενη αύξηση του σακχαρώδη διαβήτη, την αυξημένη χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης του πληθυσμού.

Επιλογή του τύπου της αγγειακής  προσπέλασης

Στο παρόν άρθρο δεν θα γίνει παρουσίαση των επιλογών της περιτοναϊκής κάθαρσης και της μεταμόσχευσης νεφρού, αλλά θα περιοριστούμε στην παρουσίαση των επιλογών για αιμοκάθαρση. Η επιτυχία της θεραπείας με αιμοκάθαρση εξαρτάται από τη δημιουργία μιας καλά λειτουργούσας αγγειακής προσπέλασης. Μια ιδανική αγγειακή προσπέλαση θα πρέπει να επιτρέπει την εισαγωγή δύο βελόνων αιμοκάθαρσης, να προσφέρει παροχή αίματος τουλάχιστον 300 mL το λεπτό στο μηχάνημα αιμοκάθαρσης, να είναι ανθεκτική στις λοιμώξεις και τη θρόμβωση και να έχει ελάχιστες παρενέργειες.

Η πρώτη επιλογή είναι η δημιουργία μιας αρτηριοφλεβικής fistula (AVF). Πρόκειται για την αναστόμωση μιας  αυτόλογης φλέβας του ασθενούς με μια αρτηρία. Η τοποθέτηση ενός αρτηριοφλεβικού μοσχεύματος (AVG) και η τοποθέτηση ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα (CVC) αποτελούν δεύτερη και τρίτη επιλογή. Ο λόγος που είναι προτιμότερη η δημιουργία AVF είναι ότι έχει μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, ανώτερη βατότητα και μικρότερο ποσοστό επανεπεμβάσεων για διάσωση της προσπέλασης  σε σχέση με τα AVGs.

Επιπλέον, ο κίνδυνος ενδονοσοκομειακής νοσηλείας λόγω επιπλοκών/λοιμώξεων και η συχνότητα νοσηρότητας και θνητότητας είναι μεγαλύτερος για ασθενείς που ξεκινούν αιμοκάθαρση με κεντρικό καθετήρα. Επομένως, η επικρατούσα στρατηγική είναι η έναρξη αιμοκάθαρσης από μια περιφερική αρτηριοφλεβική fistula στο μη επικρατητικό χέρι, διατηρώντας τις πιο εγγύς επιλογές για την περίπτωση που η πρώτη επιλογή αποτύχει.

Ο ρόλος της έγκαιρης παραπομπής για δημιουργία αγγειακής προσπέλασης

Ο χρόνος παραπομπής για δημιουργία αγγειακής προσπέλασης έχει σημασία στα αποτελέσματα, καθώς η πιθανότητα να δημιουργηθεί μια λειτουργούσα AVF είναι μεγαλύτερη, όταν η παραπομπή γίνει εγκαίρως. Αν η παραπομπή δεν γίνει έγκαιρα, αυξάνει η πιθανότητα να μην ωριμάσει η AVF και ο ασθενής να χρειαστεί κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Επιπλέον, η έναρξη αιμοκάθαρσης με κεντρικό φλεβικό καθετήρα έχει σαν αποτέλεσμα την μειωμένη βατότητα μιας AVF.

Έτσι, συνιστάται η τακτική νεφρολογική παρακολούθηση ανά τρίμηνο σε ασθενείς με σημαντική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς σχετίζεται με βελτιωμένη επιβίωση ειδικά σε ηλικιωμένους και διαβητικούς ασθενείς και με καλύτερα αποτελέσματα επιτυχούς δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης από την έγκαιρη παραπομπή για δημιουργία AVF.

Πρωτογενείς επιλογές για δημιουργία αυτογενούς αρτηριοφλεβικής fistula

 

Η πρώτη επιλογή είναι η δημιουργία μιας κερκιδοκεφαλικής AVF στο επίπεδο του καρπού. Εφόσον επιτύχει η ωρίμανσή της, η επιλογή αυτή μπορεί να λειτουργήσει για χρόνια με ελάχιστες επιπλοκές, εισαγωγές στον νοσοκομείο και ανακατασκευές. Είναι προτιμότερο η fistula να δημιουργείται στο μη επικρατητικό χέρι, αν και όταν οι φλέβες του μη επικρατητικού χεριού είναι ακατάλληλες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το επικρατητικό χέρι.

Η απόφαση για τη δημιουργία κερκιδοκεφαλικής AVF καθορίζεται από την κλινική εξέταση και από τις υπερηχογραφικές πληροφορίες. Η ελάχιστη εσωτερική διάμετρος για την κερκιδική αρτηρία και την κεφαλική φλέβα είναι 2 mm για επιτυχή δημιουργία και ωρίμανση της fistula. Τα μειονεκτήματα της επιλογής αυτής είναι ο αυξημένος κίνδυνος πρώιμης θρόμβωσης (17%) και η αδυναμία ωρίμανσης ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλά συμπαρομαρτούντα νοσήματα και φτωχό φλεβικό δίκτυο.

Όταν η κερκιδοκεφαλική AVF δεν είναι εφικτή ή αποτύχει, επιδιώκεται η δημιουργία μιας εγγύτερης AVF στον πήχη, τον αγκώνα ή το βραχίονα. Οι επιλογές με αρτηρία παροχής την βραχιόνιο αρτηρία (βραχιονο-κεφαλική ή βραχιονο-βασιλική AVF) προσφέρουν υψηλή αιματική παροχή και η ελάχιστη διάμετρος της βραχιονίου αρτηρίας και της κεφαλικής ή της βασιλικής φλέβας είναι 3 mm.

Το μειονέκτημα είναι  αυξημένος κίνδυνος  ισχαιμίας της άκρας χειρός και συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας από την αυξημένη φλεβική ανεπάρκεια. Η βατότητα αυτών των προσπελάσεων είναι επίσης καλή με χαμηλή πιθανότητα θρόμβωσης (0.2 περιπτώσεις ανά έτος) και έχει χαμηλά ποσοστά λοιμώξεων (2%). Όταν αποτύχουν οι επιλογές αυτές ή δεν είναι εφικτές, μπορούν να πραγματοποιηθούν μεταθέσεις κατάλληλων φλεβών σε διαθέσιμη αρτηρία του άνω άκρου.

Τα αποτελέσματα επιτυχίας και βατότητας μιας αυτογενούς αρτηριοφλεβικής fistula επηρεάζονται αρνητικά από την προχωρημένη ηλικία, την παρουσία σακχαρώδους διαβήτη και αρτηριοσκλήρυνσης, την προηγούμενη χρήση των φλεβών του αντιβραχίου για φλεβοκεντήσεις ή τοποθέτηση περιφερικών φλεβικών καθετήρων, τη φυλή και την παχυσαρκία.

Οι γυναίκες, αν και έχουν μικρότερα αγγεία, γεγονός που μπορεί θεωρητικά να οδηγήσει σε μικρότερο ποσοστό ωρίμανσης και βατότητας μιας AVF, υπάρχουν αρκετές μελέτες που δεν μπόρεσαν να αναδείξουν σημαντικές διαφορές σε σχέση με τα ποσοστά επιτυχίας των ανδρών. Αυξημένη βατότητα αγγειακής προσπέλασης έχουν οι ασθενείς που λαμβάνουν αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, ασπιρίνη και αποκλειστές του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.

Δευτερογενείς επιλογές αγγειακής προσπέλασης

 

Όταν εξαντληθούν οι επιλογές για τη δημιουργία μιας αυτογενούς αγγειακής προσπέλασης, η εμφύτευση ενός μοσχεύματος που να θέτει σε επικοινωνία μια κατάλληλη αρτηρία και φλέβα, είναι η επόμενη επιλογή. Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι συνθετικά ή βιολογικά και έχουν αποδεκτή βραχυπρόθεσμη βατότητα, η μακροχρόνια βατότητά τους όμως είναι μειωμένη λόγω στενώσεων που προκαλούνται από ενδοθηλιακή υπερπλασία και θρομβώσεις. Έτσι, η πρωτογενής τους βατότητα (χωρίς επανεπεμβάσεις) είναι 40-50% για τον πρώτο και 20-30% για τον δεύτερο χρόνο.

Η διενέργεια πολλαπλών επανεπεμβάσεων διάσωσης της αγγειακής προσπέλασης μπορεί να οδηγήσουν σε δευτερογενή βατότητα 70-90% για τον πρώτο χρόνο και 50-70% για το δεύτερο χρόνο. Κατηγορίες ασθενών που μπορεί να ωφελούνται από την επιλογή χρήσης μοσχευμάτων είναι  οι ηλικιωμένοι ασθενείς (στους οποίους οι αυτόλογες αγγειακές προσπελάσεις συχνά αποτυγχάνουν) και οι ασθενείς που οδηγούνται σε σύντομο χρονικό διάστημα σε αιμοκάθαρση από τη διάγνωση της νεφρικής νόσου, ώστε να αποφευχθεί η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα.

Τα κάτω άκρα ως επιλογή για αγγειακή προσπέλαση

 

Τα κάτω άκρα αποτελούν επιλογή για αγγειακή προσπέλαση όταν υπάρχει αμφοτερόπλερη απόφραξη των κεντρικών φλεβών απορροής των άνω άκρων ή δεν υπάρχει επιλογή χρήσης των άνω άκρων. Αυτογενείς επιλογές είναι η μετάθεση της μείζονος σαφηνούς φλέβας και της μηριαίας φλέβας και δευτερογενείς επιλογές είναι η τοποθέτηση προσθετικού μοσχεύματος. Αν και παρουσιάζουν αποδεκτή βατότητα, οι επιλογές στα κάτω άκρα παρουσιάζουν τα προβλήματα του αυξημένου κινδύνου λοίμωξης (ειδικά τα μοσχεύματα) και της ισχαιμίας των κάτω άκρων 9Κυρίως με τις αυτογενείς αγγειακές προσπελάσεις.

Ενδείξεις τοποθέτησης μόνιμου κεντρικού καθετήρα

 

Οι προσωρινοί κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες (ΚΦΚ) χρησιμοποιούνται συχνά ως αγγειακή προσπέλαση ανάγκης κατά τη διάρκεια ωρίμανσης της AVF ή κατά την εμφάνιση επιπλοκών αυτής. Μόνιμοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες ίσως ενδείκνυνται σε εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών της AVF, όπως ισχαιμία άνω άκρου, καρδιακή ανεπάρκεια από συμφόρηση και μικρό προσδόκιμο επιβίωσης. Ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση η υποψήφιοι λήπτες για μεταμόσχευση νεφρού μπορούν επίσης να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση για περιορισμένο χρονικό διάστημα μέσω ΚΦΚ.

Η κύρια θέση τοποθέτησης ενός ΚΦΚ είναι η δεξιά σφαγίτιδα φλέβα. Εναλλακτικά, τοποθετούνται στην αριστερή έσω σφαγίτιδα, τις μηριαίες ή τις υποκλείδιες φλέβες. Οι μηριαίοι και οι υποκλείδιοι ΚΦΚ, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για περιορισμένο χρονικό διάστημα, λόγω του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων και απόφραξης των κεντρικών φλεβών.

Η συχνότητα τοποθέτησης ΚΦΚ έχει αυξηθεί σημαντικά στις ΗΠΑ, τον Καναδά και την Ευρώπη, με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας, λόγω λοιμώξεων σε σχέση με τις AVF και τις AVG. Ο κυριότερος λόγος για αυτήν την τάση είναι η αδυναμία δημιουργίας AVF σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Προεγχειρητική εκτίμηση

Εκτός από την λήψη λεπτομερούς ιστορικού και την κλινική εξέταση, η χαρτογράφηση των αρτηριών και των φλεβών του ασθενούς με υπερήχους παίζει σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης επιλογής για αγγειακή προσπέλαση, καθώς αυξάνει σημαντικά την επιτυχία δημιουργίας αυτογενούς αρτηριοφλεβικής fistula. Το ποσοστό πρωτοπαθούς αποτυχίας είναι 25% όταν δεν γίνει τέτοια χαρτογράφηση, σ σχέση με 6% όταν γίνει, καθώς μπορεί να αποκαλύψει σημεία κατάλληλα για δημιουργία αγγειακής προσπέλασης, που η κλινική εξέταση δεν μπορεί να αποκαλύψει. Τα υπερηχογραφικά κριτήρια καταλληλότητας των αγγείων για αγγειακή προσπέλαση είναι εσωτερική διάμετρος αρτηριών και φλεβών τουλάχιστο 2 mm στον καρπό και 4 mm στον αγκώνα.

Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία βοηθά σε λίγους ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια των άνω άκρων και μπορεί να προσφέρει, εκτός από την απεικόνιση των βλαβών, ενδαγγειακή αντιμετώπιση αυτών κατά τον ίδιο χρόνο. Μπορεί επίσης να βοηθήσει στον προεγχειρητικό σχεδιασμό με την απεικόνιση της βατότητας των κεντρικών φλεβών. Η χρήση σκιαγραφικού όμως αποτελεί σχετική αντένδειξη για τους ασθενείς σε στάδια νεφρικής ανεπάρκεια πριν το στάδιο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Παρακολούθηση της βατότητας της αγγειακής προσπέλασης

 

Η εξέταση πρώτης γραμμής για την παρακολούθηση της βατότητας της αγγειακής προσπέλασης είναι το υπερηχογράφημα. Μπορεί να εντοπίσει και να αξιολογήσει στενώσεις και να ανιχνεύσει θρομβωτική απόφραξη, δεν είναι παρεμβατική, είναι γρήγορη και με μικρό κόστος. Η διαγνωστική της ακρίβεια εξαρτάται όμως από την ικανότητα του εξεταστή και δεν παρέχει αγγειογραφικές πληροφορίες που βοηθούν στην αντιμετώπιση, ούτε μπορεί να εκτιμήσει την βατότητα των κεντρικών φλεβών.

Η αξονική αγγειογραφία χρειάζεται τη χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού και ιοντίζουσας ακτινοβολίας και χρησιμοποιείται όταν δεν υπάρχει εναλλακτική. Σε σχέση με τη ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία έχει μικρότερο κόστος και δεν είναι παρεμβατική. Είναι αξιόπιστη μέθοδος, που προσφέρει πληροφορίες για στενώσεις που μπορεί να οδηγήσουν  σε αποτυχία την αγγειακή πρσπέλαση και να καθοδηγήσει την αντιμετώπιση διάσωσης αυτής.

Η μαγνητική αγγειογραφία επιτρέπει την αξιολόγηση του φλεβικού και του αρτηριακού δικτύου, όμως ποτέ δεν έτυχε της χρήσης της αξονικής και της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας. Η αναγνώριση του συνδρόμου της νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης από τη χρήση παραμαγνητικών ουσιών σε ασθενείς με προχωρημένη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, οδήγησε σε περαιτέρω μείωση της χρήσης της.

Η παρεμβατική φύση της εξέτασης, η χρήση ιωδιούχου σκιαγραφικού και η ιοντίζουσα ακτινοβολία καθιστούν την ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία ακατάλληλη ως απλά διαγνωστική εξέταση και συνιστάται μόνον εφόσον σχεδιάζεται παρέμβαση διάσωσης μιας δυσλειτουργούσας αγγειακής προσπέλασης. Προεγχειρητικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση και την ενδαγγειακή αντιμετώπιση απόφραξης των κεντρικών φλεβών. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με CO2 ως σκιαγραφικό μέσο, με αποδεκτή ακρίβεια σε σχέση με την κλασσική εξέταση.

Περιεγχειρητική φροντίδα

 

Είναι σημαντική η προφύλαξη των φλεβών του αντιβραχίου για χρήση τους ως σημεία αγγειακής προσπέλασης και γι αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται η φλεβοκέντηση και η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρων στην κεφαλική, τη βασιλική και τις φλέβες του αγκώνα. Αν είναι απαραίτητο, φλεβοκεντήσεις και τοποθέτηση φλεβοκαθετήρων συνιστάται να γίνεται σε πολύ περιφερικές θέσεις στη άκρα χείρα. Στη λογική της διατήρησης των φλεβών εντάσσεται και η στρατηγική της δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης πρώτα στις περιφερικές θέσεις και επί αποτυχίας αυτών σε κεντρικότερες θέσεις.

Οι ασκήσεις του άνω άκρου, έχει βρεθεί ότι βοηθούν στην αύξηση της διαμέτρου των αρτηριών και των φλεβών σε σχέση με το άκρο που δεν ασκείται. Αν και αυτό είναι μάλλον προς όφελος του ασθενούς, δεν είναι σίγουρο ότι βοηθούν στη ωρίμανση και την αύξηση της βατότητας της αγγειακής προσπέλασης. Η περιεγχειρητική καλή ενυδάτωση μπορεί να αυξήσει την βατότητα μιας αγγειακής προσπέλασης, καθώς είναι γνωστό ότι η υπόταση προδιαθέτει σε στάση του αίματος και θρόμβωση.

Αναφορικά με την χρήση προφυλακτικών αντιβιοτικών, δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις. Παρόλα αυτά συνιστάται η χορήγηση μιας δόσης αντιβιοτικών με φάσμα κατά του σταφυλόκοκκου, ειδικά σε διαβητικούς, χρήση προσθετικού υλικού ή δημιουργία αγγειακής προσπέλασης στο κάτω άκρο. Ανεπαρκείς είναι επίσης οι αποδείξεις ως προς το όφελος χρήσης αντιαιμοπεταλιακών, όμως και εδώ οι περισσότερι ειδικοί συμφωνούν ότι θα πρέπει να γίνει έναρξη μονής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής προεγχειρητικά και να συνεχίζονται μετεγχειρητικά, σε μια προσπάθεια διατήρησης της βατότητας της προσπέλασης.

Η πλειονότητα των επεμβάσεων δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό τοπική αναισθησία. Περιοχική αναισθησία με μασχαλιαίο ή βραχιόνιο αισθητικό αποκλεισμό έχει το πλεονέκτημα ότι επάγει την περιφερική αγγειοδιαστολή, βοηθώντας τεχνικά το χειρουργό, αλλά είναι χρονοβόρος και χρειάζεται τη συνδρομή ειδικού αναισθησιολόγου. Πιο εκτεταμένες επεμβάσεις, όπως η μετάθεση της βασιλικής, μασχαλο-βραχιόνια μοσχεύματα και προσπελάσεις στο κάτω άκρο, συνήθως γίνονται με γενική αναισθησία.

Αν και γενικά στις αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις συνιστάται συστηματικός ηπαρινισμός για αποφυγή θρόμβωσης των αποκλεισμένων αγγείων, δεν έχει βρεθεί ότι προφέρει κάποιο όφελος στη βατότητα των αγγειακών προσπελάσεων. Τουναντίον, έχει βρεθεί ότι επιβαρύνει τον ασθενή με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Αυτό που συνήθως γίνεται, είναι η έγχυση ηπαρινισμένου όρου στα αποκλεισμένα αγγεία.

Περιεγχειρητικές επιπλοκές

 

Όπως ίσως έγινε σαφές στον αναγνώστη, οι αγγειακές προσπελάσεις έχουν στους περισσότερους ασθενείς περιορισμένη διάρκεια ζωής και οι επιλογές για τη δημιουργία τους είναι περιορισμένες. Επομένως χρειάζεται στρατηγική στην επιλογή της κατάλληλης θέσης δημιουργίας  και τακτική παρακολούθηση της κατάστασής τους, ώστε να παραταθεί όσο το δυνατό περισσότερο η διάρκεια ζωής τους. Από τις μετεγχειρητικές επιπλοκές, η θρόμβωση της αγγειακής προσπέλασης είναι η πιο συχνή αιτία αποτυχίας.

Η πρώιμη θρόμβωση (τις πρώτες 30 ημέρες) χρειάζονται θρομβεκτομή και ανακατασκευή ή διόρθωση του υποκείμενου αιτίου όσο το δυνατό πιο γρήγορα. Μια εβδομάδα (όχι νωρίτερα) μετά από θρόμβωση της αγγειακής προσπέλασης, μπορεί να επιχειρηθεί θρομβόλυση. Ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι αυξημένος, καθώς οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς έχουν αυξημένη τάση αιμορραγίας και είναι συχνές οι επανεπεμβάσεις για έλεγχο αιμορραγίας και παροχέτευση αιματωμάτων.

Οι λοιμώξεις της αγγειακής προσπέλασης είναι σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας για τους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Η συχνότητά τους είναι 0.5-5% το έτος για τις αυτογενείς προσπελάσεις και 4-20% το χρόνο για τα μοσχεύματα. Οι πρώιμες λοιμώξεις είναι λιγότερο συχνές και αφορούν το 6% των λοιμώξεων.

Προκαλούνται από διεγχειρητική επιμόλυνση  και εκδηλώνονται ως αποστήματα. Η λοίμωξη των αυτογενών προσπελάσεων ανταποκρίνεται σε χορήγηση αντιβιοτικών για 6 τουλάχιστο εβδομάδες, ενώ η πρώιμη λοίμωξη των συνθετικών μοσχευμάτων χρειάζεται αφαίρεση του μοσχεύματος και μερικές φορές απολίνωση της βραχιονίου αρτηρίας. Απολίνωση χρειάζεται και η αυτογενής προσπέλαση, όταν η λοίμωξή της συνοδεύεται από σήψη, αιμορραγία, ψευδοανεύρυσμα ή διάσπαση της αναστόμωσης.

Τα σερώματα (μη μολυσμένη συλλογή υγρού) συναντώνται περιστασιακά σε αγγειακά μοσχεύματα, αλλά είναι πολύ σπάνια σε αυτογενείς προσπελάσεις. Αποτελούν πηγή ανησυχίας, καθώς μπορεί να υποκρύπτουν υποκλινική λοίμωξη. Στη διάγνωση και πιθανώς στην θεραπεία τους βοηθά η αναρρόφηση με βελόνη. Κάποιες από αυτές τις συλλογές υποστρέφουν μόνες τους, ενώ κάποιες επιμένουν και μπορεί να χρειαστούν εξαίρεση του μοσχεύματος. Η λεμφόρροια συνήθως υποστρέφει χωρίς την ανάγκη για αναρρόφηση,  αν και όταν επιμένει, μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη. Για την αντιμετώπισή τους έχουν χρησιμοποιηθεί συσκευές αρνητικής πίεσης.

Η ισχαιμία του άνω άκρου (φαινόμενο υποκλοπής), με απουσία καρπιαίων σφύξεων, ωχρότητα της άκρας χείρας, πόνο και καθυστερημένη τριχοειδική επαναπλήρωση και απώλεια ιστού, εμφανίζονται στο 4-9% των αγγειακών προσπελάσεων με αρτηρία παροχής τη βραχιόνιο αρτηρία. Στο 20% των περιπτώσεων οφείλονται σε εγγύτερη στένωση της αρτηρίας παροχής και χρήζουν αγγειογραφικής διερεύνησης και διόρθωσης.

Οι μισές περιπτώσεις εμφανίζονται τον πρώτο μήνα μετά την δημιουργία της προσπέλασης. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις που εμφανίζονται μετά τον πρώτο μήνα, αφορούν αποκλειστικά τις αυτογενείς προσπελάσεις, μετά την ωρίμανση της fistula και τη διάταση της φλέβας. Η πρώιμη ισχαιμία αντιμετωπίζεται άμεσα και η πιο απλή χειρουργική λύση είναι η απολίνωση της προσπέλασης. Στην όψιμη ισχαιμία μπορεί να επιχειρηθεί επαναιμάτωση του λακρου με προσπάθεια διατήρησης της αγγειακής π[ροσπέλασης.

Σπανίως παρουσιάζεται ισχαιμική μονομυελική νευροπάθεια, χωρίς συμπτώματα υποκλοπής και χαρακτηρίζεται από πόνο και κινητικό ή αισθητικό νευρολογικό έλλειμμα. Η διάγνωση τίθεται με ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες και οφείλεται σε παροδική ισχαιμία κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Για την αποφυγή μόνιμης νευρολογικής βλάβης χρειάζεται επείγουσα απολίνωση της αγγειακής προσπέλασης