Εισαγωγή

Η Χρόνια Απειλητική για το Σκέλος Ισχαιμία (ΧΑΣΙ) αποτελεί το τελικό κλινικό στάδιο της περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, που σχετίζεται με τη μεγαλύτερη νοσηρότητα, θνητότητα και κίνδυνο ακρωτηριασμό και επιδείνωσης της ποιότητας ζωής. Αρκετές ειδικότητες επαγγελματιών υγείας ασχολούνται με την αντιμετώπιση της πάθησης, όμως η έλλειψη ευαισθητοποίησης του πληθυσμού και συχνά η αποτυχία της έγκαιρης διάγνωσης συνεχίζουν να αποτελούν εμπόδια στην έγκαιρη παροχή αποτελεσματικής αντιμετώπισης.

Αν και τα διαγνωστικά και παρεμβατικά μέσα που έχουμε σήμερα στη διάθεσή μας είναι περισσότερα, υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση στην εφαρμογή ανοικτών επεμβάσεων ή ενδαγγειακών μεθόδων από χώρα σε χώρα και από κέντρο σε κέντρο. Ο λόγος είναι ότι δεν υπάρχει ομοιομορφία ως προς τον ορισμό των κλινικών σταδίων της νόσου και ανάλυση των αποτελεσμάτων προσαρμοσμένα με επίκεντρο τον ασθενή. Το αποτέλεσμα είναι ότι η εικόνα που έχουμε ως προς την επιδημιολογία της νόσου είναι ανεπαρκής και οι πρακτικές οδηγίες από την βιβλιογραφία να είναι περιορισμένες.

Φερειπείν, ο μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενος από τους αγγειοχειρουργούς όρος για την Χρόνια απειλητική για το σκέλος ισχαιμία είναι Κρίσιμη Ισχαιμία των κάτω άκρων και υποδηλώνει το όριο των τιμών κάτω από το οποίο η αρτηριακή παροχή είναι ανεπαρκής για τη βιωσιμότητα του σκέλους. Επομένως είναι ένας όρος που λαμβάνει υπόψιν του μόνο τα κριτήρια της ελαττωμένης παροχής αίματος/ισχαιμίας του κάτω άκρου και δεν περιλαμβάνει το τραύμα/έλκος ή τη συνοδό  λοίμωξη. Άλλες ειδικότητες (πχ πλαστικοί χειρουργοί, ορθοπαιδικοί, ποδολόγοι κ.ά.) χρησιμοποιούν διαφορετικούς ορισμούς και συστήματα ταξινόμησης βαρύτητας, με βάση την απώλεια ιστού ή την παρουσία λοίμωξης, χωρίς να υπολογίζουν το βαθμό ισχαιμίας του σκέλους.

Αυτό ίσως είχε νόημα σε προηγούμενες δεκαετίες, που το κάπνισμα ήταν ο κυριότερος λόγος αρτηριοσκλήρυνσης και περιφερικής αρτηριοπάθειας. Στις μέρες μας, όμως, η πλειονότητα των ασθενών με απειλητική για το σκέλος ισχαιμία είναι σακχαροδιαβητικοί ή αιμοκαθαιρόμενοι και τα έλκη ή οι λοιμώξεις των άκρων ποδών αποτελούν το συνηθέστερο μοτίβο εκδήλωσης της νόσου. Οι ασθενείς αυτοί πολλές φορές παρουσιάζουν σχετικά καλή άρδευση του ποδιού, αλλά παρόλα αυτά μπορεί να έχουν ένα έλκος, που δεν μπορεί να επουλωθεί σε διάστημα πάνω από δύο εβδομάδες. Αναγνωρίζεται, επομένως ότι τα φαινομενικά αθώα αυτά έλκη μπορούν να γίνουν απειλητικά για το σκέλος.

Για τους παραπάνω λόγους σήμερα, προτιμάται ο όρος ΧΑΣΙ, καθώς εκτός από την αρτηριακή ισχαιμία, λαμβάνει υπόψιν του και τα στοιχεία της τοπικής λοίμωξης, καθώς και την απώλεια ιστού/τραύμα. Ο προτεινόμενος όρος αντιπροσωπεύει καλύτερα τον ετερογενή πληθυσμό ασθενών με προχωρημένη ισχαιμία, έλκη, νευροπάθεια και διαβητικές λοιμώξεις, οι οποίοι συχνά παραπέμπονται για εκτίμηση στους αγγειοχειρουργούς. Με σκοπό την παροχή πρακτικών οδηγιών κλινικής αντιμετώπισης προσαρμοσμένης στις ανάγκες του κάθε ασθενούς ξεχωριστά, έγινε το 2019 μια προσπάθεια  από τις 3 κυριότερες Αγγειοχειρουργικές Εταιρείες παγκοσμίως για την παροχή κατευθυντήριων οδηγιών για την σοβαρή αυτή πάθηση.

 

Ορισμός

Η ΧΑΣΙ είναι ένα κλινικό σύνδρομο που ορίζεται από την αντικειμενικά επιβεβαιωμένη παρουσία περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων σε συνδυασμό με άλγος ανάπαυσης, γάγγραινα ή διαβητική εξέλκωση του κάτω άκρου διάρκειας πάνω από 2 εβδομάδες. Από τον ορισμό αυτό, αποκλείονται οι παθήσεις με φλεβική, τραυματική, εμβολική και μη-αρτηριοσκληρυντική αιτιολογία (πχ αγγειΐτιδα, νόσος Buerger, ακτινική αρτηρίτιδα κλπ).

Ταξινόμηση βαρύτητας

Η ακριβής ταξινόμηση της βαρύτητας της ΧΑΣΙ είναι βασικής σημασίας για την περαιτέρω αντιμετώπιση και το προτιμώμενο σύστημα ταξινόμησης είναι το Society for Vascular Surgery Threatened Limb Classification System το οποίο βασίζεται στην διαβάθμιση των τραυμάτων/απώλειας ιστού, το βαθμό ισχαιμίας και την λοίμωξη του ποδιού. Διακρίνουμε τέσσερα στάδια αυξανόμενης βαρύτητας, τα οποία συσχετίζονται με τον κίνδυνο απώλειας του σκέλους και τη δυνατότητα επούλωσης των ελκών και επιπρόσθετα δίνουν προγνωστικές πληροφορίες για το ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν περισσότερο από μια ανοικτή επέμβαση επαναιμάτωσης ή από μια ενδαγγειακή παρέμβαση. Για την εκτίμηση του βαθμού ισχαιμίας χρησιμοποιούνται αντικειμενικές αιμοδυναμικές εξετάσεις, όπως ο σφυροβραχιόνιος δείκτης ή οι δακτυλικές πιέσεις.

Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου

                Το 2010 υπολογίστηκε ότι περισσότεροι από 200 εκατομμύρια άνθρωποι ζουν με περιφερική αρτηριοπάθεια, παρουσιάζοντας μια αύξηση της τάξης του 23.5% σε σχέση με το έτος 2000. Η αύξηση αυτή πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα της γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης της επίπτωσης των παραγόντων κινδύνου, ειδικά του σακχαρώδη διαβήτη. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα στις ανεπτυγμένες χώρες, ενώ οι γυναίκες περισσότερο στις φτωχές και τις αναπτυσσόμενες χώρες. Η προχωρημένη ηλικία αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για περιφερική αρτηριοπάθεια και η επίπτωση της νόσου αυξάνει σε ηλικίες πάνω από τα 60, ενώ σε ηλικίες πάνω από 80 προσεγγίζει το 30% του πληθυσμού. Εξαίρεση στον κανόνα αποτελούν περιοχές της νοτιοανατολικής Ασίας, όπου τα περισσότερα περιστατικά αναφέρονται σε ανθρώπους νεότερους από 55 έτη.

                Σε ότι αφορά τη φυλή, υπάρχουν ενδείξεις ότι οι άνθρωποι που ανήκουν στη μαύρη φυλή νοσούν πιο συχνά από τους ανθρώπους λευκής φυλής και με τη σειρά τους αυτοί νοσούν περισσότερο από ανθρώπους λατινικής ή ασιατικής καταγωγής. Δεν είναι εξακριβωμένο αν αυτό είναι αποτέλεσμα γενετικής προδιάθεσης ή διαφορετικής έκθεσης στους προδιαθεσικούς παράγοντες της νόσου. Φαίνεται όμως ότι μεγαλύτερο ρόλο παίζει η επίδραση του περιβάλλοντος, καθώς η επίπτωση της νόσου διαφοροποιείται σε κάθε φυλή, καθώς οι άνθρωποι μεταναστεύουν.

                Παράγοντες κινδύνου για περιφερική αρτηριοπάθεια και ΧΑΣΙ αποτελούν το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η καθιστική ζωή, η ατμοσφαιρική ρύπανση και το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Τα δεδομένα σχετικά με το  ρόλο της γενετικής προδιάθεσης, του οικογενειακού ιστορικού, της κατανάλωσης αλκοόλ και της παχυσαρκίας δεν είναι ξεκάθαρα ως προς το αν προδιαθέτουν στην εμφάνιση της νόσου.

 

Ιστορικό, κλινικά ευρήματα και απεικονιστική διερεύνηση

                Το ισχαιμικό άλγος ανάπαυσης συνήθως αφορά τον άκρο πόδα, είναι συχνά χειρότερο τη νύχτα και πολλές φορές χρειάζεται ισχυρά παυσίπονα για να αντιμετωπιστεί.. Αν τα συμπτώματα διαρκούν πάνω από 2 εβδομάδες και σε συνδυασμό με αντικειμενικά ευρήματα ελαττωμένης αιμάτωσης (πίεση σφυρών <50 mmHg ή δακτυλικές πιέσεις <30 mmHg), αποτελεί διαγνωστικό στοιχείο για ΧΑΣΙ. Εκτός από τον πόνο, πολλές φορές οι ασθενείς προσέρχονται με απώλεια ιστού, η οποία μπορεί να είναι ισχαιμικό έλκος ή γάγγραινα. Η κατάσταση επιπλέκεται από τη λοίμωξη των οστών και των μαλακών ορίων του ποδιού, που πολλές φορές συνοδεύει την απώλεια ιστού.

                Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την ψηλάφηση των σφύξεων και την αξιολόγηση μη ειδικών ευρημάτων όπως η ψυχρότητα του δέρματος, η μυϊκή ατροφία, η απώλεια των τριχών, η ονυχοδυστροφία. Συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΑΣΙ το σημείο Buerger’s, δηλαδή η ερυθρότητα του σκέλους κατά την ανάρτηση αυτού και η ωχρότητά του κατά την ανύψωση. Η τριχοειδική επαναπλήρωση ξεπερνά τα 5 δευτερόλεπτα και σε διαβητικούς ασθενείς συχνά συνυπάρχει νευροπάθεια «κατανομής κάλτσας» με υπαισθησία, παραισθησίες ή καυσαλγία. Η παρουσία διαβητικής νευροπάθειας έχει σημασία να αναγνωριστεί, καθώς αποτελεί ισχυρό προδιαθεσικό παράγοντα για εμφάνιση παραμορφώσεων στον άκρο πόδα και στο πρότυπο της βάδισης, που οδηγούν με τη σειρά τους σε νευροπαθητικά έλκη και λοιμώξεις που μπορούν να απειλήσουν το πόδι.

                Απαραίτητο στοιχείο της κλινικής εξέτασης αποτελεί η μέτρηση των πιέσεων με συσκευή Doppler των αρτηριών των σφυρών και ο υπολογισμός του σφυροβραχιόνιου δείκτη. Σε διαβητικούς και αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς τα αγγεία στα σφυρά είναι συχνά ασβεστοποιημένα και οι μετρήσεις μπορεί να είναι ψευδώς μεγαλύτερες. Στις περιπτώσεις αυτές, θεωρείται πιο αξιόπιστη η μέτρηση των πιέσεων των δακτυλικών αρτηριών.

                Η απεικόνιση του αγγειακού δικτύου θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με υποψία ΧΑΣΙ, για να διαπιστωθεί η έκταση των αγγειακών βλαβών, ενώ στους ασθενείς που θεωρούνται κατάλληλοι υποψήφιοι για επαναιμάτωση, θα πρέπει οπωσδήποτε να απεικονίζονται τα αγγεία της κνήμης και του άκρου πόδα. Συνήθως η πρώτη εξέταση που πραγματοποιείται είναι το triplex αρτηριών κάτω άκρων, καθώς είναι φτηνή, αναίμακτη και ακίνδυνη για τον ασθενή και προσφέρει πληροφορίες για την εντόπιση της νόσου και την αιμοδυναμική επίδραση των αρτηριακών βλαβών. Παρουσιάζει, όμως τεχνικές δυσκολίες στην εκτίμηση των αρτηριών της κοιλιάς καθώς και αυτών κάτωθεν του γόνατος και έτσι συνήθως ακολουθείται από αγγειογραφικό έλεγχο με αξονική, μαγνητική ή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία στους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για επαναιμάτωση.

Φυσική ιστορία της νόσου

                Αν η νόσος μείνει χωρίς αντιμετώπιση, σε 12 μήνες περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών καταλήγουν και άλλο ένα τέταρτο των ασθενών θα υποστεί ακρωτηριασμό. Επομένως, πρόκειται για μια ασθένεια με μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Η νόσος τείνει να εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους με βεβαρυμμένο καρδιαγγειακό ιστορικό (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια), σακχαρώδη διαβήτη και προχωρημένοι ηλικία, καταστάσεις που συνδέονται ούτως ή άλλως με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, αλλά και με ελαττωμένο επίπεδο εφεδρειών από τον ασθενή για να ανταπεξέλθει σε μια χειρουργική επέμβαση. Δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο, ακόμα και σε προηγμένες υγειονομικά χώρες, πολλοί ασθενείς να οδηγούνται σε πρωτοπαθή ακρωτηριασμό και να μην επιχειρείται καν αγγειογραφικός έλεγχος και προσπάθεια επαναιμάτωσης, λόγω του ότι θεωρούνται πολύ αδύναμοι για να υποβληθούν σε επέμβαση. Επιπρόσθετα, η διεθνής εμπειρία έχει δείξει ότι ακόμη και αν μπορέσουν οι ασθενείς να υποβληθούν σε επιτυχή επέμβαση επαναιμάτωσης, ο κίνδυνος ακρωτηριασμού είναι μεγάλος, ειδικά αν εμφανιστούν σε προχωρημένα στάδια και με μεγάλη απώλεια ιστού.

Βέλτιστη συντηρητική αγωγή

                Σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΣΙ θα πρέπει να προσφέρεται βέλτιστη συντηρητική αγωγή, με τη χρήση αντιθρομβωτικών/αντιαιμοπεταλιακών, αντιλιπιδαιμικών, αντιϋπερτασικών και αντιδιαβητικών φαρμάκων. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να προσφέρεται επιθετική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, συμβουλευτική για διακοπή του καπνού, δίαιτα, άσκηση, επαρκής αναλγησία και προληπτική φροντίδα των ποδιών. Υπάρχουν αρκετές αποδείξεις ότι η επιθετική συντηρητική αγωγή βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση ασθενών με ΧΑΣΙ. Αποτελεί τη βάση, πάνω στην οποία  μπορέσει να παρασχεθεί μια έγκαιρη επέμβαση επαναιμάτωσης και θα πρέπει οπωσδήποτε να συνεχίζεται ακόμη και μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης.

Στρατηγική Επαναιμάτωσης

Η στρατηγική επαναιμάτωσης βασίζεται σε τρεις ανεξάρτητους άξονες: Τον κίνδυνο για τον ασθενή, τη βαρύτητα της πάθησης στο άκρο και την ανατομική πολυπλοκότητα της επέμβασης επαναιμάτωσης και οι άξονες αυτοί ιεραρχούνται με τη σειρά που αναφέρθηκαν.

  1. Ο κίνδυνος για τον ασθενή υπολογίζεται αδρά σε χαμηλό, ενδιάμεσο και υψηλό, λαμβάνοντας υπόψιν τόσο τον κίνδυνο που προκύπτει από την χειρουργική επέμβαση, όσο και τον συνολικό κίνδυνο από όλα τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα για τα επόμενα 2 χρόνια. Η ΧΑΣΙ σχετίζεται με την προχωρημένη ηλικία, πολλά συνοδά νοσήματα και γενικευμένη κατάπτωση του οργανισμού. Οι θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν την απαλλαγή του ασθενούς από τον πόνο, την επούλωση των τραυμάτων/ελκών και τη διατήρηση λειτουργικού σκέλους. Εντούτοις, μια επέμβαση επαναιμάτωσης μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα μεγάλη επιβάρυνση για τον ασθενή, με συχνές στις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο. Αν και ο στόχος στην πλειοψηφία των ασθενών είναι η διάσωση του σκέλους, σε ασθενείς κατακεκλιμένους, εξασθενημένους από προχωρημένη ηλικία ή συνοδές παθήσεις και με χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης είναι μάλλον καταλληλότερη η παρηγορική αντιμετώπιση, χωρίς προσπάθεια επαναιμάτωσης. Η απόφαση εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, ζυγίζοντας τον εγχειρητικό κίνδυνο με τον κίνδυνο για τον ασθενή. Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες για τον κίνδυνο του ασθενούς είναι η ηλικία >75 ή 80, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, άνοια, κατακεκλιμένοι ασθενείς και η κατάπτωση του οργανισμού.
  2. Η βαρύτητα της πάθησης του άκρου όπως ορίστηκε στην παράγραφο ταξινόμηση βαρύτητας και μπορεί να δώσει πληροφορίες για το όφελος της επέμβασης και τον κίνδυνο ακρωτηριασμού και τέλος,
  3. Η ανατομική πολυπλοκότητα της επέμβασης επαναιμάτωσης ταξινομείται σε τρία επίπεδα, με βάση την προτιμώμενη οδό-στόχο αρτηριακής επαναιμάτωσης και την εκτιμώμενη βατότητα της επέμβασης επαναιμάτωσης σε βάθος χρόνου. Η επιτυχία της επέμβασης επαναιμάτωσης, ειδικά αν υπάρχει απώλεια ιστού, εξαρτάται από την αποκατάσταση σφυγμικής ροής στον άκρο πόδα. Με βάση τα ευρήματα της προεγχειρητικής αγγειογραφίας, η προτιμώμενη οδός-στόχος αρτηριακής επαναιμάτωσης ορίζεται από τον θεράποντα ως η βέλτιστη αρτηριακή οδός, ώστε να αποκατασταθεί σφυγμική αρτηριακή ροή στον άκρο πόδα. Αυτή η οδός περιλαμβάνει συνήθως την αρτηρία με τις λιγότερες βλάβες ή την αρτηρία που αρδεύει το σημείο του ποδιού που παρουσιάζει απώλεια ιστού. Έτσι ορίζονται τρία επίπεδα πολυπλοκότητας της επέμβασης και αυτά με τη σειρά τους καθορίζουν την πιθανότητα τεχνικής επιτυχίας και μακροχρόνιας βατότητας.

Επιλογές επαναιμάτωσης

                Όπως αναφέρθηκε, η επιτυχής επαναιμάτωση του κάτω άκρου που απειλείται (ειδικά στην περίπτωση που εμφανίζεται απώλεια ιστού), χρειάζεται σχεδόν πάντα την αποκατάσταση σφυγμικής ροής αίματος «εν σειρά» μέχρι τον άκρο πόδα.

  1. Οι παράγοντες που καθορίζουν της επιτυχία μιας ανοικτής παρακαμπτήριας επέμβασης (Bypass) είναι η παρουσία επαρκούς αρτηριακής παροχής, επαρκούς αρτηριακής απορροής στον άκρο πόδα και η παρουσία κατάλληλου φλεβικού μοσχεύματος στον ασθενή.
  2. Για τις ενδαγγειακές παρεμβάσεις, αντίθετα, η τεχνική επιτυχία και η αντοχή της παρέμβασης στο χρόνο εξαρτώνται από την πολυπλοκότητα των αγγειακών βλαβών που πρέπει να αποκατασταθούν ώστε να επιτευχθεί ο τελικός στόχος, δηλαδή η αποκατάσταση σφυγμικής ροής στον άκρο πόδα. Λόγω του ότι συνήθως στην ΧΑΣΙ οι ασθενείς παρουσιάζουν αρτηριακές βλάβες σε πολλαπλά επίπεδα, τα επιμέρους ποσοστά τεχνικής επιτυχίας και αντοχής στο χρόνο για κάθε βλάβη ξεχωριστά, θα καθορίσουν και την συνολική πρόγνωση της παρέμβασης.

Σε κάθε περίπτωση, η τελική επιλογή επαναιμάτωσης θα εξαρτηθεί κυρίως από την κατάσταση των αγγείων κάτωθεν του γόνατος και από την επιλογή της κατάλληλης περιφερικής αρτηρίας – στόχος, ώστε να εξασφαλιστεί ροή στον άκρο πόδα. Πρέπει να τονιστεί ότι το προτεινόμενο αγγείο στόχος σε μια ανοιχτή παρέμβαση μπορεί να είναι διαφορετικό από αυτό που θα επιλεχθεί σε μια ενδαγγειακή προσέγγιση, λόγω διαφορετικού ποσοστού τεχνικής επιτυχίας ή προσδοκώμενης αντοχής στο χρόνο.

Ενδείξεις επαναιμάτωσης

  1. Ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου με υψηλή επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και σοβαρή ισχαιμία
  2. Ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου με ενδιάμεση επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και σοβαρή ισχαιμία.
  3. Ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου με ενδιάμεση επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και μέτρια ισχαιμία, με αδυναμία επούλωσης των ελκών μετά από 4 εβδομάδες συντηρητικής αγωγής
  4. Ενδαγγειακή παρέμβαση (εφόσον είναι τεχνικά εφικτή) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με υψηλή επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και σοβαρή ισχαιμία
  5. Ενδαγγειακή παρέμβαση (εφόσον είναι τεχνικά εφικτή) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ενδιάμεσο επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και σοβαρή ισχαιμία
  6. Ενδαγγειακή παρέμβαση (εφόσον είναι τεχνικά εφικτή) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με υψηλή επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και μέτρια ισχαιμία με αδυναμία επούλωσης των ελκών μετά από 4 εβδομάδες συντηρητικής αγωγής
  7. Ενδαγγειακή παρέμβαση (εφόσον είναι τεχνικά εφικτή) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ενδιάμεση επικινδυνότητα για ακρωτηριασμό και μέτρια ισχαιμία με αδυναμία επούλωσης των ελκών μετά από 4 εβδομάδες συντηρητικής αγωγής
  8. Ανοικτή επέμβαση σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών υψηλής επικινδυνότητας με υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού, σοβαρή ισχαιμία και νόσο υψηλής πολυπλοκότητας ή μετά από αποτυχημένη ενδαγγειακή παρέμβαση

Αντενδείξεις επαναιμάτωσης

  1. Μη σημαντική ισχαιμία (εκτός από την περίπτωση αύξησης άρδευσης συγκεκριμένης περιοχής σε συνδυασμό με μεγάλη απώλεια ιστού, μετά από αποτυχία επούλωσης του έλκους παρά την βέλτιστη αγωγή για 4 εβδομάδες)
  2. Μη σημαντικό κίνδυνο ακρωτηριασμού (εκτός από την περίπτωση αποτυχίας επούλωσης του έλκους παρά την βέλτιστη αγωγή για 4 εβδομάδες)
  3. Ασθενείς με περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης, κατακεκλιμένοι ή με κάτω άκρο που δεν είναι δυνατό να διασωθεί (εκτός από την περίπτωσης που χρειάζεται αύξηση παροχής, ώστε να μπορέσει να επουλωθεί ένας ακρωτηριασμός)

Κανόνες επαναιμάτωσης

  1. Σε περίπτωση αρτηριακών βλαβών παροχής και απορροής, αντιμετωπίζεται πρώτα η αρτηριακή παροχή. Η διόρθωση της αρτηριακής παροχής συνήθως αρκεί σε μικρή ισχαιμία ή σε καθόλου/μικρή απώλεια ιστού.
  2. Ταυτόχρονα με τη διόρθωση της αρτηριακής παροχής θα πρέπει να επιχειρείται διόρθωση της αρτηριακής απορροής σε κάτω άκρα με υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού ή σε σοβαρού βαθμού ισχαιμία.
  3. Πρώτη επιλογή για την διόρθωση της αρτηριακής παροχής σε μέτριες/σοβαρές βλάβες του αορτολαγόνιου άξονα είναι οι ενδαγγειακές παρεμβάσεις. Εναλλακτική επιλογή σε πολύ εκτεταμένες βλάβες του αορτολαγόνιου άξονα ή μετά από αποτυχημένη ενδαγγειακή παρέμβαση είναι η ανοικτή επέμβαση
  4. Επέμβαση εκλογής σε αιμοδυναμικά σημαντικές βλάβες (>50%) της κοινής και της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας είναι η ενδαρτηρεκτομή της κοινής μηριαίας αρτηρίας με χρήση εμβαλώματος, με ή χωρίς πλαστική της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας (σε συνδυασμό με ενδαγγειακή αντιμετώπιση τυχόν αορτολαγόνιας νόσου). Ενδαγγειακή αντιμετώπιση βλαβών της κοινής μηριαίας αρτηρίας εξετάζεται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή «εχθρικής» βουβωνικής χώρας. Σε κάθε περίπτωση η χρήση stent στην κοινή μηριαία αρτηρία ή στην έκφυση βατής εν τω βάθει μηριαίας αρτηρία θα πρέπει να αποφεύγεται.
  5. Σε ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου, η επιλογή ανάμεσα σε ενδαγγειακή αντιμετώπιση ή μηροϊγνυακό bypass εξαρτάται από τον κίνδυνο για το σκέλος, την πολυπλοκότητα της αρτηριακής βλάβης και τη διαθεσιμότητα αυτόλογου φλεβικού μοσχεύματος.
  6. Σε βλάβες της επιπολής μηριαίας αρτηρίας που αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά, η χρήση stent μπορεί να γίνει αν το αποτέλεσμα της απλής αγγειοπλαστικής με μπαλόνι δεν είναι ικανοποιητικό ή αν η βλάβες έχουν μεγάλο μήκος.
  7. Σε ανοικτή παρακαμπτήρια επέμβαση, το μόσχευμα εκλογής είναι το αυτόλογο φλεβικό. Συνθετικά ή άλλα μοσχεύματα χρησιμοποιούνται μόνο αν δεν υπάρχει αυτόλογο μόσχευμα και δεν υπάρχει ενδαγγειακή επιλογή.
  8. Συνέχιση της βέλτιστης συντηρητικής αγωγής σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε επαναιμάτωση
  9.  Παρακολούθηση των ασθενών για τουλάχιστο 2 χρόνια με κλινική εξέταση και triplex αρτηριών κάτω άκρων και περαιτέρω απεικόνιση σε περίπτωση αιμοδυναμικής ή κλινικής επιδείνωσης. Συνιστάται επανεπέμβαση εφόσον ανιχνευτούν στενώσεις >70%, αν επανεμφανιστούν συμπτώματα ισχαιμίας και σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασυμπτωματικών ασθενών
    Επιλογές σε ασθενείς που δεν έχουν δυνατότητα επαναιμάτωσης
    Σε επιλεγμένους ασθενείς με άλγος ανάπαυσης και ή μικρή απώλεια ιστού και δεν έχουν επιλογές επαναιμάτωσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέσα για τον έλεγχο του πόνου και τη μείωση του κινδύνου για ακρωτηριασμό:
    1. Διέγερση του νωτιαίου μυελού
    2. Διακοπτόμενη πνευματική συμπίεση του κάτω άκρου
    3. Προσταγλανδίνες
    Οι άνωθι επιλογές δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που έχουν εξαντλήσει τις επιλογές επαναιμάτωσης και παρουσιάζουν δύσκολα ελεγχόμενο πόνο, έλκη που δεν επουλώνονται ή μη ελεγχόμενη σήψη. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να προσφέρεται ακρωτηριασμός.