Οι Χρόνιες Φλεβικές Διαταραχές περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα φλεβικών παθήσεων, όπως οι απλές ευρυαγγείες, φλεβεκτασίες και κιρσοί, μέχρι πιο σοβαρές και προχωρημένες μορφές φλεβικών διαταραχών, που έχουν σαν αποτέλεσμα την υπέρχρωση του δέρματος, τη λιποδερματοσκλήρυνση και τα φλεβικά έλκη. Η Χρόνια Φλεβική Ανεπάρκεια (ΧΦΑ) αποτελεί το πιο σοβαρό και προχωρημένο μέρος του φάσματος των φλεβικών παθήσεων των κάτω άκρων, που εκδηλώνεται με κιρσούς, οίδημα και εμφάνιση δερματικών αλλοιώσεων και ελκών. Οι χρόνιες φλεβικές διαταραχές επηρεάζουν πάνω από 25 εκατομμύρια ενήλικες στις ΗΠΑ και η επίπτωση τους υπολογίζεται μεταξύ 5-30% των ενηλίκων.

Η νόσος είναι συχνότερη στα ανεπτυγμένα κράτη και προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες. Προδιαθεσικοί παράγοντες, εκτός από το θήλυ φύλο είναι η μεγάλη ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, η παχυσαρκία, ιστορικό φλεβοθρόμβωσης και το επάγγελμα που περιλαμβάνει ορθοστασία. Επιβαρυντικό ρόλο παίζουν επίσης το κάπνισμα, η καθιστική ζωή, η δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες και η φυλή (πιο συχνή σε Λατίνους και λιγότερο συχνή σε Ασιάτες). Η επιβάρυνση των πόρων του συστήματος υγείας από τις Χρόνιες Φλεβικές Διαταραχές είναι μεγάλη, τόσο για αντιμετώπιση των αισθητικών προβλημάτων, όσο και των συμπτωμάτων που τις συνοδεύουν. Ειδικά στην περίπτωση που εμφανιστούν φλεβικά έλκη, οι επιπτώσεις στην κοινωνική δραστηριότητα, την ποιότητα ζωής και τις επαγγελματικές υποχρεώσεις είναι πολύ σημαντικές. Οι δυσκολίες που προκαλούν στην καθημερινότητα τα φλεβικά έλκη, αναγκάζουν πολλούς από τους ασθενείς να χάνουν πολλές ημέρες το χρόνο από την εργασία τους και αρκετοί από αυτούς υποχρεώνονται σε πρόωρη συνταξιοδότηση.

Παθογένεια

Η  παθολογία των φλεβικών παθήσεων αναπτύσσεται, όταν αυξάνει η πίεση εντός των φλεβών κατά την ορθοστασία και εμποδίζεται η φλεβική επαναφορά του αίματος με διάφορους μηχανισμούς, όπως είναι η βαλβιδική ανεπάρκεια των επιπολής, των εν τω βάθει και των διατιτραινουσών φλεβών, η φλεβική απόφραξη, η ανεπάρκεια της μυϊκής αντλίας της γαστροκνημίας ή ο συνδυασμός των ανωτέρω παραγόντων. Αρκετές μελέτες έχουν γίνει για τη διερεύνηση πιθανής γενετικής βάσης για τη νόσο και βρέθηκε ότι υπάρχει κληρονομική προδιάθεση που επηρεάζει κυρίως τις γυναίκες. Αν και το υπεύθυνο γονίδιο είναι ακόμη άγνωστο, υπάρχουν σύνδρομα που περιλαμβάνουν στην κλινική τους εικόνα κιρσούς των φλεβών των κάτω άκρων και έχουν επιβεβαιωμένη γενετική βάση με μετάλλαξη σε κάποιο γονίδιο, όπως είναι το σπάνιο σύνδρομο πρωτοπαθούς λεμφοιδήματος και διχθύασης, το σύνδρομο Klippel-Trenaunay και το σύνδρομο Parker-Weber.

Σε κάθε περίπτωση πάντως, οι διαταραχές στην λειτουργία των μεγάλων φλεβών των κάτω άκρων μεταδίδεται στην μικροκυκλοφορία και επηρεάζει  τα μικρότερα φλεβικά στελέχη. Η φλεβική μικροαγγειοπάθεια που αναπτύσσεται, χαρακτηρίζεται από επιμήκυνση, διάταση και οφιοειδή πορεία των φλεβιδίων. Οι βλάβες που προκαλούνται έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση της διαπερατότητάς τους, η οποία σε συνδυασμό με τις αυξημένες φλεβικές πιέσεις οδηγεί σε συσώρρευση υγρών, ερεθιστικών στοιχείων και εξαγγειωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων στον μεσοκυττάριο χώρο και στο υποδόριο λίπος. Εκτός από τις διαταραχές στα φλεβικά στελέχη και τον υποδόριο ιστό, η κατάσταση επιδεινώνεται από καταστροφή των μικρολεμφαγγείων και των τοπικών νευρικών ινών, εμποδίζοντας ακόμη περισσότερο την αποχέτευση των υγρών από το πάσχον σκέλος.

Κλινική Εικόνα

Κύριο χαρακτηριστικό των ασθενών με φλεβική διαταραχή είναι η εμφάνιση ευρυαγγειών, φλεβεκτασιών και κιρσών, οι οποίες γίνονται με την πάροδο του χρόνου όλο και πιο έντονοι και μπορεί να συνοδεύονται από πόνο. Συχνά η κατάσταση επιπλέκεται με εμφάνιση επιπολής θρομβοφλεβίτιδας και το υπερκείμενο δέρμα γίνεται λεπτό και εύθρυπτο. Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο των κάτω άκρων, ο οποίος περιγράφεται συνήθως σαν αίσθημα βάρους των κάτω άκρων, που χαρακτηριστικά επιδεινώνεται με την παρατεταμένη ορθοστασία και ανακουφίζεται με την ανύψωση των σκελών. Οι ενοχλήσεις στα κάτω άκρα επιτείνονται από το συνοδό οίδημα, καθώς αυξάνει τον όγκο του σκέλους και την πίεση σε αυτό. Το οίδημα συνήθως αφορά το ένα σκέλος, αρχικά εντοπίζεται στον άκρο πόδα και προοδευτικά επεκτείνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας στην κνήμη .

Χαρακτηριστικές είναι και οι αλλαγές στο δέρμα, με μελάχρωση στην περιοχή του αστραγάλου, λόγω της εναπόθεσης αιμοσιδηρίνης, λιποδερματοσκλήρυνση από ίνωση του χορίου του δέρματος και του υποδορίου λίπους και οι ατροφικές κηλίδες δέρματος. Συχνές είναι οι κυτταρίτιδες, το έκζεμα και η λεμφαγγειϊτιδες, ενώ τελικά εμφανίζονται και τα φλεβικά έλκη κυρίως στην περιοχή του αστραγάλου στην έσω επιφάνεια του ποδιού. Τα έλκη είναι δύσκολα στην θεραπεία τους και συχνά υποτροπιάζουν.

Η νόσος ταξινομείται με το σύστημα CEAP, το οποίο βασίζεται στην κλινική εικόνα (C=Clinical Classification), την αιτιολογία (E=Etiologic Classification), την ανατομική εντόπιση (Α=Anatomic Classification) και την παθοφυσιολογία (P=Pathophysiologic classification). Η δε κλινική βαρύτητα της νόσου προκύπτει από το Venus Severity Score (VSS) το οποίο υπολογίζεται με βάση κλινικές παραμέτρους (Venous Clinical Severity Score), ανατομικές και παθοφυσιολογικές παραμέτρους (Venous Segmental Disease Score) και την δυσχέρεια στην καθημερινότητα του ασθενούς ανάλογα με το τύπο της ελαστικής κάλτσας που χρειάζεται να φορέσει και την ανάγκη για ανύψωση των σκελών (Venous Disability Score).

Διαφορική Διάγνωση

Μια σειρά από άλλες παθολογικές καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν κλινικά ευρήματα που μοιάζουν με αυτά της ΧΦΑ. Καταρχάς θα πρέπει να αποκλειστεί η οξεία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Συστηματικά αίτια οιδημάτων των κάτω άκρων, όπως είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η νεφρική ανεπάρκεια, το νεφρωσικό σύνδρομο, παθήσεις του ήπατος και των ενδοκρινών αδένων και φαρμακευτική τοξικότητα, όπως φερειπείν από κάποια αντιϋπερτασικά φάρμακα, μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη και αντιδιαβητικά φάρμακα, θα πρέπει να αποκλειστούν. Τοπικά συμπτώματα μπορούν να προκληθούν από ρήξη κύστης του γόνατος (Baker), αιμάτωμα ή μάζα μαλακών μορίων, χρόνιο επαγγελματικό σύνδρομο διαμερίσματος, θλάση γαστροκνημίου και λεμφοίδημα.

Διαταραχές όπως η δερματίτιδα, το μυξοίδημα, το διαβητικό πόδι και καταστάσεις με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, όπως ασκίτης και κακοήθης παχυσαρκία μπορούν να μιμηθούν της μελάχρωση του δέρματος και τη λιποδερματοσκλήρυνση. Τέλος έλκη στο δέρμα των κάτω άκρων προκαλούνται εκτός από τις φλεβικές παθήσεις, σε καταστάσεις με αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, περιφερικές νευροπάθειες,  αγγειίτιδες, ρευματοεειδή αρθρίτιδα, δυσκρασίες του αίματος (πχ δρεπανοκυτταρική αναιμία), λοιμώξεις συστηματικές και εντοπισμένες στο δέρμα, νεοπλασίες, τραύμα και πολλά άλλα.

Διαγνωστική Προσέγγιση

Η διάγνωση της ΧΦΑ τίθεται πρωτίστως από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, αλλά ενδεχομένως μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση με ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις. Οι εξετάσεις αυτές είναι χρήσιμες για την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, την ανατομική εντόπιση και την αιμοδυναμική επιβάρυνση και μπορούν να καθοδηγήσουν την αντιμετώπιση της νόσου. Διακρίνουμε τις μη παρεμβατικές εξετάσεις, όπως το triplex  φλεβών, τη φωτοπληθυσμογραφία, την αεροπληθυσμογραφία, την αξονική και μαγνητική φλεβογραφία και την ογκομετρία του ποδιού και τις επεμβατικές εξετάσεις που είναι η φλεβογραφία, η μέτρηση των φλεβικών πιέσεων και ο ενδοφλεβικός υπέρηχος. Το triplex των φλεβών των κάτω άκρων αποτελεί την εξέταση επιλογής για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την εκτίμηση της αιτιολογίας και της ανατομικής εντόπισης της φλεβικής πάθησης. Η εξέταση είναι ανώδυνη για τον ασθενή, δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία, είναι φθηνή, αξιόπιστη σε έμπειρους εξεταστές και μπορεί να παράσχει τις απαραίτητες κλινικές πληροφορίες για να καθοδηγήσουν τη θεραπεία. Η χρησιμότητα των άλλων μεθόδων βρίσκεται κυρίως στην αξιολόγηση της κλινικής βαρύτητας της νόσου και στην παροχή ανατομικών πληροφοριών, όταν το triplex δεν δίνει ικανοποιητικές πληροφορίες.

Αντιμετώπιση

Α. Συντηρητική αντιμετώπιση

Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει μη παρεμβατικά μέτρα, με σκοπό την ανακούφιση από τα συμπτώματα και την πρόληψη επιπλοκών και την εξέλιξη της νόσου σε σοβαρότερες μορφές. Η χρήση της ελαστικής κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της συντηρητικής αντιμετώπισης και συνιστάται σε όλους τους ασθενείς, καθώς είναι αποδεδειγμένη η αποτελεσματικότητά της στην αντιμετώπιση του πόνου, του οιδήματος και της βελτίωσης της ποιότητας ζωής, εφόσον επιτευχθεί συμμόρφωση της τάξης 70-80%. Είναι επίσης αποτελεσματική στην επούλωση των φλεβικών ελκών και στην πρόληψη υποτροπής αυτών. Ο σκοπός της χρήσης των ελαστικών καλτσών είναι η εφαρμογή εξωτερικής πίεσης με διαβάθμιση της τάσης συμπίεσης, ούτως ώστε να αντισταθμίζονται οι υδροστατικές πιέσεις στην ορθοστασία και να βοηθούν στην επαναφορά του φλεβικού αίματος και την μείωση του οιδήματος του σκέλους. Προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης αποτελεί η σωστή εφαρμογή, δηλαδή η χρήση κάλτσας που είναι σωστά μετρημένη στο πόδι του ασθενούς και η συμμόρφωση του ασθενούς στη χρήση της.

Επιβοηθητικά στη χρήση της κάλτσας, συστήνονται μέτρα προσαρμογής της καθημερινότητας, όπως είναι η αποφυγή της ορθοστασίας, η ανάρροπη θέση των κάτω άκρων κατά την κατάκλιση, η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, η σωματική άσκηση (περπάτημα, κολύμπι) η αποφυγή της θερμότητας και της έκθεσης στον ήλιο και τα ψυχρά ποδόλουτρα τους θερινούς μήνες. Μεγάλη σημασία έχει σε πιο βαριές μορφές η καλή περιποίηση του δέρματος για την πρόληψη εκζέματος, κυτταρίτιδας και ελκών. Φαρμακολογικοί παράγοντες, που έχουν χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας είναι οι κουμαρίνες, τα φλαβονοειδή, οι σαπονοσίδες και άλλα φυτικά εκχυλίσματα. Αν και προσφέρουν ανακούφιση από τα συμπτώματα στα αρχικά στάδια της νόσου, δυστυχώς δεν προλαμβάνουν την εξέλιξη αυτής, καθώς δεν μπορούν από μόνα τους να αντιμετωπίσουν το αίτιο της φλεβικής παθολογίας, που είναι οι αυξημένες πιέσεις στο φλεβικό σύστημα.

Β. Παρεμβατική αντιμετώπιση

Αν τα συντηρητικά μέτρα αποτύχουν να ανακουφίσουν από τα συμπτώματα ή όταν δεν υπάρχει επαρκής συμμόρφωση στα συντηρητικά μέτρα, κυρίως στην εφαρμογή της ελαστικής κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης, τότε τίθεται υπό συζήτηση η αντιμετώπιση της νόσου με παρεμβατικά μέτρα με βάση ανατομικούς και παθοφυσιολογικούς παράγοντες. Στα παρεμβατικά μέτρα περιλαμβάνονται η σκληροθεραπεία, η ενδοφλεβική καταστροφή της φλέβας με laser ή ραδιοσυχνότητες, η χειρουργική απολίνωση και διατομή της σαφηνούς φλέβας και σε εξειδικευμένα κέντρα η αγγειοπλαστική με stent των λαγονίων φλεβών, η ενδοσκοπική απολίνωση των διατιτραινουσών και η χειρουργική ανακατασκευή των φλεβικών βαλβίδων.

 

Ο αναγνώστης μπορεί να βρει περισσότερες πληροφορίες για τις χειρουργικές τεχνικές στα κεφάλαια των ευρυαγγειών και των κιρσών της παρούσας ιστοσελίδας