Ορισμός και ταξινόμηση

Η μεσεντέριος ισχαιμία, δηλαδή τα συμπτώματα ισχαιμίας του γαστρεντερικού, μπορεί να διακριθεί σε κατηγορίες με βάση τρία χαρακτηριστικά: 1. Την παρουσία ή όχι συμπτωμάτων, 2. Τη διάρκεια των συμπτωμάτων σε οξεία, χρόνια και οξεία ισχαιμία επί εδάφους χρόνιας και 3. Τα εμπλεκόμενα αγγεία (πόσες και ποιες αρτηρίες, φλεβική απόφραξη ή εξωτερική συμπίεση)

α. Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία

Ορίζεται ως η απότομη διακοπή της εντερικής αιματικής παροχής, με αποτέλεσμα την εμφάνιση συμπτωμάτων ισχαιμίας του εντέρου μέσα σε λίγα λεπτά (στην εμβολή) ή ώρες (στη θρόμβωση). Το κύριο σύμπτωμα είναι το οξύ κοιλιακό άλγος, που οδηγεί σε εντερική νέκρωση και περιτονίτιδα σε λίγες ημέρες αν μείνει χωρίς θεραπεία. Προκαλείται από απόφραξη μεσεντερίων αρτηριών και φλεβών και από μη αποφρακτική μεσεντέριο ισχαιμία. Τα κύρια αίτια της αρτηριακής απόφραξης είναι η αρτηριοσκλήρυνση, η αρτηριακή θρόμβωση, ο αρτηριακός διαχωρισμός και η αρτηριακή εμβολή. Πηγές εμβολισμού είναι η καρδιά (κυρίως λόγω κολπικής μαρμαρυγής) και το αορτικό τόξο

β. Χρόνια μεσεντέριος ισχαιμία

Ορίζεται ως η παρουσία συμπτωμάτων ισχαιμίας λόγω ανεπαρκούς αιματικής παροχής στο γαστρεντερικό σωλήνα, με διάρκεια τουλάχιστον τριών εβδομάδων. Τυπικά παρουσιάζεται ως κοιλιακό άλγος μετά τα γεύματα, απώλεια βάρους λόγω φόβου σίτισης ή ανεξήγητη διάρροια. Η αρτηριοσκλήρυνση αποτελεί την κυρία αιτία.

γ. Οξεία επί εδάφους χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας

Ορίζεται ως η εμφάνιση οξείας μεσεντέριου ισχαιμίας σε ασθενείς με ιστορικό συμπτωμάτων χρόνιας ισχαιμίας. Συχνά, τα συμπτώματα της χρόνιας μεσεντέριου ισχαιμίας χειροτερεύουν τις εβδομάδες πριν την εμφάνιση οξείας ισχαιμίας, με παρατεταμένο και πιο έντονο άλγος μετά τα γεύματα, κοιλιακό άλγος ακόμη και χωρίς την πρόσληψη τροφής, διάρροια η αδυναμία σίτισης.

δ. Μη αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία

Ορίζεται ως η εμφάνιση συμπτωμάτων ισχαιμίας του πεπτικού σωλήνα, χωρίς την παρουσία βλαβών των μεσεντέριων αγγείων. Αποτελεί την τελική εκδήλωση κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Σε καταστάσεις χαμηλής αιματικής ροής, η αιματική παροχή αναδιανέμεται για να διατηρήσει την άρδευση ζωτικών οργάνων (καρδιά, νεφροί, εγκέφαλος) εις βάρος της μεσεντέριας κυκλοφορίας. Περιπτώσεις εμφάνισης του συνδρόμου αποτελούν καρδιοχειρουργικές και αορτικές επεμβάσεις, το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος και όλες οι περιπτώσεις καταπληξίας και συναντάται σε ασθενείς σε μονάδα εντατικής θεραπείας

ε. Φλεβική μεσεντέριος ισχαιμία

Ορίζεται ως η εμφάνισης συμπτωμάτων ισχαιμίας του πεπτικού σωλήνα από απόφραξη των μεσεντερίων φλεβών (συνήθως από θρόμβωση των μεσεντερίων φλεβών) και τα κύρια αίτια είναι ενδοκοιλιακές φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές καταστάσεις, θρομβοφιλικές διαταραχές, τραύμα και μυελο-ϋπερπλαστικά (αιματολογικά) νεοπλάσματα.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της νόσου εξαρτάται από τον τύπο της. Η οξεία μεσεντέριος ισχαιμία υπολογίζεται στο 1% των ασθενών με οξεία κοιλία. Η συχνότητά της αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας και σε ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, περιφερικής αρτηριοπάθειας και πρόσφατης χειρουργικής επέμβασης. Η συχνότητα της χρόνιας (και της μη αποφρακτικής) μεσεντερίου ισχαιμίας είναι άγνωστη και κατά προσέγγιση υπολογίζεται σε λιγότερο από 1 περίπτωση ανά 100.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο. Σε ασθενείς με ιστορικό αρτηριοπάθειας η συχνότητα της χρόνιας μεσεντερίου ισχαιμίας υπολογίζεται από 8-70%.

Η θρόμβωση των μεσεντερίων φλεβών είναι σπάνια και αφορά το 6-28% των περιπτώσεων οξείας μεσεντερίου ισχαιμίας και 1 στις 1000 έκτακτες εισαγωγές. Η συνήθης ηλικία των ασθενών είναι 45-60 ετών με ελαφρά υπεροχή των ανδρών έναντι των γυναικών. Στο γενικό πληθυσμό εμφανίζεται σε συχνότητα περίπου 0.5 – 2 περιπτώσεις ανά 100.000, αλλά μάλλον η συχνότητα της νόσου υποεκτιμάται λόγω της ετερογενούς κλινικής εμφάνισης και των ασυμπτωματικών περιπτώσεων.

Ανατομία και παθοφυσιολογία

Τα μεσεντέρια αγγεία περιλαμβάνουν τρεις μονοφυείς κλάδους της κοιλιακής αορτής, που αιματώνουν τα σπλάχνα της κοιλιάς. Η κοιλιακής αρτηρία είναι ο πιο εγγύς κλάδος, ακολουθούμενος από την άνω και την κάτω μεσεντέριο αρτηρία. Η μεσεντέριος κυκλοφορία χαρακτηρίζεται από την παρουσία εκτεταμένης παράπλευρης κυκλοφορίας, που δύναται να αναπληρώσει την αιματική παροχή σε περίπτωση στένωσης ή απόφραξης κάποιου από τα μεσεντέρια αγγεία (Εικόνα 1)

 

Η κοιλιακή αρτηρία αναστομώνεται με την άνω μεσεντέριο αρτηρία με τα γαστροδωδεκαδακτυλικά παράπλευρα, η άνω μεσεντέριος αρτηρία αναστομώνεται μέσω των μεσεντέριων παράπλευρων με την κάτω μεσεντέριο αρτηρία, ενώ η κάτω μεσεντέριος αρτηρία αναστομώνεται με την έσω λαγόνιο αρτηρία μέσω του αιμορροϊδικού πλέγματος. Η παράπλευρη αυτή κυκλοφορία έχει αξιοσημείωτη ικανότητα αναπλήρωσης της αιματικής παροχής σε περίπτωση απόφραξης του στελέχους των αγγείων και θεωρητικά φτάνει ένα από τα τρία αγγεία για να υποστηρίξει ολόκληρη τη μεσεντέριο κυκλοφορία.

Ο πεπτικός σωλήνας λαμβάνει το 10-20% της καρδιακής παροχής σε συνθήκες ηρεμίας, το οποίο μπορεί να φτάσει το 35% μετά από τα γεύματα. Η αύξηση της αιματικής παροχής στον πεπτικό σωλήνα ξεκινά 10-30 λεπτά μετά την πρόσληψη τροφής και διαρκεί για περίπου 3 ώρες, ώστε να καλυφθούν οι μεταβολικές ανάγκες. Η φλεβική απορροή του εντέρου, δεν επιδρά στην αιματική παροχή σε φυσιολογικές συνθήκες. Εν τούτοις, η αύξηση των φλεβικών αντιστάσεων της φλεβικής απορροής σε περίπτωση φλεβικής θρόμβωσης, αυξάνει σημαντικά την υδροστατική πίεση και την ισορροπία υγρών στο έντερο.