Πρόκειται για την στένωση των αρτηριών που αρδεύουν τα άνω άκρα, αρτηριοσκληρυντικής αρχής, που έχουν σαν αποτέλεσμα την διαφορά αρτηριακής πίεσης >10 ή 15 mmHg σε σχέση με το υγιές άνω άκρο

Επιδημιολογία

Οι αρτηριοσκλήρυνση προσβάλλει σπάνια τις αρτηρίες των άνω άκρων, με εξαίρεση τις υποκλείδιες αρτηρίες, δηλαδή τους κλάδους του αορτικού τόξου που αρδεύουν τα άνω άκρα. Με βάση τον ανωτέρω ορισμό, η επίπτωση της στένωσης της υποκλειδίου αρτηρίας είναι περίπου 2%  στο γενικό πληθυσμό και αυξάνεται σε περίπου 9% σε ασθενείς που πάσχουν από  περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων.

Παράγοντες κινδύνου

Οι συνήθεις παράγοντες κινδύνου για περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, των καρωτίδων και των στεφανιαίων αρτηριών είναι παρόντες και στην αρτηριοπάθεια της υποκλειδίου αρτηρίας. Το κάπνισμα, η υπέρταση , η υπερλιπιδαιμία, ο διαβήτης και η προχωρημένη ηλικία είναι οι κυριότεροι από αυτούς.

Κλινική εικόνα

Οι περισσότερες περιπτώσεις αρτηριοσκληρυντικής στένωσης των υποκλειδίου αρτηριών είναι ασυμπτωματικές και μπορεί να τις υποψιαστεί ο κλινικός ιατρός αν διαπιστώσει διαφορά στην συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ των δύο άνω άκρων. Συμπτώματα προκαλούνται στην προχωρημένη αρτηριοσκληρυντική βλάβη και κυρίως στην προσβολή των σπονδυλικών αρτηριών, που αρδεύουν την οπίσθια εγκεφαλική κυκλοφορία. Στην τελευταία, δε, περίπτωση, παρατηρείται το φαινόμενο της υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας, κατά το οποίο παρατηρείται αντιστροφή της ροής αίματος δια της σπονδυλικής αρτηρίας κατά την άσκηση του άνω άκρου. Στο φαινόμενο αυτό, το άνω άκρο «υποκλέπτει» αίμα από την εγκεφαλική κυκλοφορία και εκδηλώνεται με οπτικές διαταραχές, συγκοπτικό επεισόδιο, αταξία, ίλιγγο, δυσφασία, δυσαρθρία και αισθητικό νευρολογικό έλλειμμα από το δέρμα του προσώπου σύστοιχα με το ασκούμενο άνω άκρο. Τα συμπτώματα σχετίζονται με το βαθμό της στένωσης της υποκλειδίου αρτηρίας.

Ενίοτε, εμφανίζονται συμπτώματα ισχαιμίας από το προσβεβλημένο άνω άκρο, που εκδηλώνονται με εύκολη κόπωση, πόνο και χωλότητα του άνω άκρου. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, ειδικά σε περιφερικότερες βλάβες (οι οποίες είναι και σπανιότερες) εμφανίζονται άλγος ανάπαυσης και νεκρωτική ισχαιμία δακτύλων.

Φυσική ιστορία της νόσου

Αν και δεν είναι τόσο καλά μελετημένη, όσο η περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, η πρόγνωση της νόσου είναι γενικά καλοήθης. Η πρόγνωση είναι κακή, εφόσον αφορά την αρτηρία η οποία αρδεύει μοσχεύματα έσω μαστικής αρτηρίας σε ασθενής που έχουν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (σύνδρομο υποκλοπής έσω μαστικής), καθώς προκαλείται στηθάγχη ή απειλητική για τη ζωή καρδιακή ισχαιμία. Προβληματική είναι η πρόγνωση, επίσης και στους ασθενείς με συνδυασμό εγγύς και άπω αρτηριοπάθειας των αρτηριών των άνω άκρων, με κακή πρόγνωση για τη βιωσιμότητα του άκρου

Κλινική εξέταση

Αν και η οριστική διάγνωση τίθεται με τις απεικονιστικές εξετάσεις, όπως θα δούμε παρακάτω, είναι απαραίτητη η κλινική εξέταση του ασθενούς. Σε αυτή διαπιστώνονται η μειωμένη συστολική αρτηριακή πίεση, ενίοτε η απουσία/μείωση των σφύξεων και ακροαστικά φυσήματα στον τράχηλο ή την υπερκλείδια χώρα. Σπάνια εμφανίζονται ευρήματα ισχαιμίας, όπως έλκη ή νέκρωση στα δάκτυλα. Εκτιμάται η παρουσία πόνου, ωχρότητας, παραισθησιών ή ψυχρότητας του άνω άκρου.

Διαφορική διάγνωση

Εκτός από την αρτηριοσκλήρυνση, άλλα αίτια που προκαλούν στένωση των αρτηριών των άνω άκρων, περιλαμβάνουν το σύνδρομο θωρακικής εξόδου, ρευματοπάθειες (γιαγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, νόσος Takayasu), ίνωση από ακτινοβολία, ινομυϊκή δυσπλασία, νόσο συνδετικού ιστού, επαγγελματική καταπόνηση, εμβολισμό από καρδιακά/αορτικά αίτια, μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα, κρυοσφαιριναιμία, επαναλαμβανόμενο τραυματισμό, ιατρογενείς κακώσεις, ενδαρτηριακή χρήση τοξικών ουσιών και νόσο Buerger.

Διαγνωστική προσέγγιση

Ασυμπτωματικές στενώσεις των υποκλειδίων αρτηριών ανακαλύπτονται συχνά τυχαία κατά τη διενέργεια αξονικής απεικόνησης του θώρακα για άλλο λόγο. Τόσο η στένωση της υποκλειδίου αρτηρίας, όσο και η υποκλοπή της υποκλειδίου μπορούν να αναδειχτούν με εξέταση με triplex υπερηχογράφημα. Παθολογικές ή ύποπτες υπερηχογραφικές εξετάσεις μπορούν να διερευνηθούν περαιτέρω με απεικονιστικές εξετάσεις όπως η αξονική, η μαγνητική και η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία.

Αντιμετώπιση

Ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, διακοπή του καπνίσματος και βέλτιστη συντηρητική αγωγή με στατίνη και μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συνιστώνται σε όλους του ασθενείς με συμπτωματική νόσο των άνω άκρων, με στόχο την δευτεροπαθή πρόληψη των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Παρεμβατική επαναιμάτωση ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς με υποκλοπή υποκλειδίου/εγκεφαλικό επεισόδιο, υποκλοπή έσω μαστικής αρτηρίας, ασθενείς με ομόπλευρη αγγειακή προσπέλαση αιμοκάθαρσης ή συμπτώματα ισχαιμίας που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, η παρεμβατική αποκατάσταση συζητείται πριν από αορτοστεφανιαία παράκαμψη με χρήση της ομόπλευρης έσω μαστικής αρτηρίας ή πριν από δημιουργία ομόπλευρης αγγειακής προσπέλασης για αιμοκάθαρση.

Τόσο ενδαγγειακές, όσο και ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν και η κυριότερη περιεγχειρητική επιπλοκή είναι ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου με ποσοστό που δεν ξεπερνα το 2.5%. Η αρχική επιλογή είναι η αγγειοπλαστική της υποκλειδίου αρτηρίας με ή χωρίς stent, με εξαιρετικά αποτελέσματα τεχνικής επιτυχίας και ικανοποιητικά αποτελέσματα βατότητας 70-85% στα 2 χρόνια. Σε επιλεγμένους ασθενείς μικρού διεγχειρητικού κινδύνου μετά από αποτυχία της ενδαγγειακής αντιμετώπισης, η πάθηση μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με μετάθεση της υποκλειδίου στην σύστοιχη κοινή καρωτίδα ή με καρωτιδο-υποκλείδια παράκαμψη με εξαιρετικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (96% βατότητα στα 5 χρόνια). Πιο πολύπλοκες εξωανατομικές παρακάμψεις μπορούν να πραγματοποιηθούν σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, ενώ η διαθωρακική προσέγγιση έχει νόημα σε ασθενείς με πολλαπλές βλάβες των κλάδων του αορτικού τόξου.

Εναλλακτικά, σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για παρεμβατική αντιμετώπιση, ενδοφλέβια χορήγηση προσταγλανδινών η θωρακική συμπαθεκτομή αποτελούν επιλογές για την ανακούφιση των συμπτωμάτων