Εισαγωγή-Ορισμός

Η οξεία αρτηριακή ισχαιμία χαρακτηρίζεται από απότομη διακοπή της αρτηριακής παροχής ενός άκρου, που είναι απειλητική για τη βιωσιμότητα του άκρου. Η ισχαιμία θεωρείται οξεία, όταν τα συμπτώματα είναι διάρκειας κάτω των δύο εβδομάδων, ενώ αν τα συμπτώματα έχουν διάρκεια πάνω από δύο εβδομάδες, η ισχαιμία των άκρων θεωρείται χρόνια.

Αιτιολογία

Τα συχνότερα αίτια οξείας ισχαιμίας είναι ο εμβολισμός/θρόμβωση αρτηριών ή μοσχευμάτων παράκαμψης, τα ανευρύσματα των περιφερικών αρτηριών, ο διαχωρισμός και το αρτηριακό τραύμα. Λιγότερο συχνά αίτια είναι οι αγγειίτιδες, το σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας, παράδοξη εμβολή, εμβολή από ξένο σώμα/καρκινικούς όγκους, σύνδρομο διαμερίσματος, θρομβοφιλία, χαμηλή καρδιακή παροχή και ιατρογενώς μετά από επεμβάσεις επαναιμάτωσης.

Κλινική ταξινόμηση

Η σοβαρότητα της ισχαιμίας μπορεί να αξιολογηθεί από την κλινική εξέταση του πάσχοντος άκρου. Λαμβάνεται υπόψιν η διατήρηση της κινητικότητας και της αισθητικότητας του άκρου, καθώς και η ροή αίματος στις αρτηρίες και τις φλέβες του άκρου. Με βάση τα προαναφερθέντα κριτήρια, το πάσχον άκρο ταξινομείται ως βιώσιμο, επαπειλούμενο (οριακά/άμεσα) και μη αναστρέψιμο.

Διάγνωση

Χαρακτηριστικά κλινικά σημεία της ΟΑΙ είναι ο πόνος του άκρου, η ωχρότητα, η απώλεια των σφύξεων, η ψυχρότητα, η παραισθησία και η παράλυση του άκρου. Η ανίχνευση αρτηριακής περιφερικής ροής διευκολύνεται με εξέταση με φορητή συσκευή Doppler. Αν και πολλοί ασθενείς δεν εξετάζονται αρχικά από αγγειοχειρουργούς, οποιοσδήποτε ικανός ιατρός μπορεί εύκολα να διαγνώσει την ΟΑΙ.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη χρήση απεικονιστικών εξετάσεων, όπως η αξονική αγγειογραφία, η μαγνητική αγγειογραφία, το υπερηχογράφημα και η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, ανάλογα με τη διαθεσιμότητά τους και τις συνθήκες σε κάθε νοσοκομείο. Οι ανωτέρω εξετάσεις μπορούν να καθοδηγήσουν και στο είδος της θεραπείας και συνιστώνται εφόσον δεν καθυστερούν τη θεραπεία ή αν η ισχαιμία είναι μη αναστρέψιμη.
Από τις εργαστηριακές εξετάσεις, η μυοσφαιρίνη και η κρεατινοκινάση αποτελούν δείκτες βλάβης των μυών και βοηθούν στην εκτίμηση του βαθμού ισχαιμίας και στην λήψη αποφάσεων σχετικά με την περιγχειρητική φροντίδα και την ανάγκη επιπρόσθετων μέτρων για την αντιμετώπιση επιπλοκών της επαναιμάτωσης σκέλους. Δεν μπορούν όμως να χρησιμοποιηθούν για τη λήψη απόφασης σχετικά με το είδος της θεραπείας (επαναιμάτωση ή πρωτοπαθής ακρωτηριασμός)
Κριτήρια λήψης αποφάσεων σχετικά με την προσπάθεια διάσωσης του σκέλους ή όχι
Η ΟΑΙ είναι μια κατάσταση απειλητική τόσο για το άκρο όσο και για τη ζωή. Το γεγονός αυτό καθιστά την λήψη αποφάσεων πιο πολύπλοκη. Μερικές φορές το σκέλος έχει μη αναστρέψιμη ισχαιμία και η μόνη επιλογή είναι ο ακρωτηριασμός. Άλλες φορές οι πάσχοντες ασθενείς είναι πολύ καταβεβλημένοι και σε προχωρημένη ηλικία, ώστε η προσπάθεια διάσωσης του σκέλους θέτει σε κίνδυνο τη ζωή τους. Έχει σημασία επίσης να διακριθεί πότε ένας ασθενής βρίσκεται κοντά στο τέλος της ζωής του λόγω προχωρημένης ηλικίας ή συνοδών προβλημάτων ή αν το προσδόκιμο επιβίωσης τους είναι επαρκές, ώστε να δικαιολογηθεί η ταλαιπωρία και το ρίσκο μιας πολύπλοκης επέμβασης επαναιμάτωσης. Δύσκολες είναι και οι αποφάσεις σε ασθενείς με νεοπλασματική νόσο και ΟΑΙ. Σε κάθε περίπτωση πάντως, οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συμπόνοια και με βάση τις διαθέσιμες κλινικές αποδείξεις, λαμβάνοντας υπόψιν τις επιθυμίες τόσο του ασθενούς, όσο και των οικείων τους, καθώς μια πολύπλοκη «μεγαλύτερη» επέμβαση μπορεί να έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας, αλλά με τίμημα τον μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών η περιεγχειρητικού θανάτου.

Αντιμετώπιση

Η αρχική ιατρική αντιμετώπιση περιλαμβάνει επαρκή αναλγησία και χορήγηση ενδοφλέβιας ηπαρίνης, ώστε να εμποδιστεί περαιτέρω θρόμβωση ή εμβολισμός. Συμπληρωματικά, χρειάζεται επαρκής ενυδάτωση, χορήγηση οξυγόνου και ανάρτηση του άκρου. Η αντιμετώπιση πρέπει να γίνει σε κέντρο με δυνατότητα παροχής τόσο χειρουργικής όσο και ενδαγγειακής παρέμβασης, οπότε οι ασθενείς θα πρέπει να μεταφέρονται από τα κέντρα που δεν έχουν τέτοιες δυνατότητες. Η βαρύτητα της ισχαιμίας καθορίζει την ταχύτητα με την οποία θα πρέπει να γίνει η διακομιδή και η αντιμετώπιση του ασθενούς.

Α. Τεχνικές ανοικτής αποκατάσταση

1. Θρομβοεμβολεκτομή: Πρόκειται για την αφαίρεση εμβολικού υλικού από κατά τα άλλα σχετικά φυσιολογικές αρτηρίες, με τη χρήση ειδικού καθετήρα με μπαλόνι στο άκρο του. Συνδυάζεται με τομή του δέρματος στον μηρό ή κάτω από το γόνατο και διερεύνηση της κοινής μηριαίας ή της ιγνυακής αρτηρίας αντίστοιχα. Η επέμβαση μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία, αλλά ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να είναι παρόν στην αίθουσα για χορήγηση αναλγησίας και αντιμετώπιση αρρυθμιών ή καρδιολογικών επιπλοκών.
2. Αρτηριακή παράκαμψη: Συνήθως ενδείκνυται όταν το αίτιο της ΟΑΙ είναι η θρόμβωση μιας αρτηρία επί εδάφους χρόνιας αρτηριοπάθειας. Λόγω του επείγοντος της αντιμετώπισης, τα αποτελέσματα είναι λιγότερο καλά σε σχέση με αυτά που έχουν παρόμοιες επεμβάσεις για αντιμετώπιση χρόνιας ισχαιμίας.
3. Αγγειογραφική απεικόνιση μετά από ανοικτή επαναιμάτωση: Μετά θρομβοεμβολεκτομή συνιστάται η διενέργεια αγγειογραφίας για έλεγχο του αποτελέσματος. Αν υπάρχει υπολειπόμενος θρόμβος, ίσως χρειαστεί νέα εμβολεκτομή ή παράκαμψη

Β. Θρομβόλυση

1. Συστηματική θρομβόλυση: Δεν χρησιμοποιείται πλέον για την αντιμετώπιση της ΟΑΙ, καθώς συνοδεύεται από μικρότερη αποτελεσματικότητα και περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές
2. Διακαθετηριακή ενδοαρτηριακή θρομβόλυση: Μπορεί να έχει αποτελέσματα συγκρίσιμα με τις ανοικτές χειρουργικές τεχνικές και συνιστάται στην τοποθέτηση ενός καθετήρα στο σημείο της αρτηριακής απόφραξης και τη χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών που προκαλούν λύση του θρόμβου. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εμβολή ή θρόμβωση φυσικών αρτηριών ή μοσχευμάτων. Η κυριότερη επιπλοκή είναι η αιμορραγία (13-30%), με σοβαρότερη εξ αυτών την ενδοκράνιο αιμορραγία (0.4-2.3%). Αντενδείκνυται σε περιπτώσεις με αυξημένη αιμορραγική διάθεση (εγκεφαλικό επεισόδιο εντός διμήνου, αιμορραγική διάθεση, αιμορραγία πεπτικού εντός 10 ημερών, νευροχειρουργική επέμβαση εντός τριμήνου, ενδοκράνιο τραύμα εντός τριμήνου, καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση εντός 10 ημερών, μείζων επέμβαση εντός 10 ημερών, ανεξέλεγκτη υπέρταση και άλλα).

Γ. Άλλες ενδαγγειακές τεχνικές

Έχουν περιγραφεί αρκετές διαδερμικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της ΟΑΙ, όπως μηχανική θρομβεκτομή, υπερηχογραφικώς καθοδηγούμενη θρομβόλυση, θρομβο-αναρρόφηση, αγγειοπλασική και τοποθέτηση καλυμμένων στεντ (stent).

Δ. Υβριδικές επεμβάσεις

Πρόκειται για το συνδυασμό χειρουργικής εμβολεκτομής με μία ενδαγγειακή παρέμβαση και σε επιλεγμένες περιπτώσεις προσφέρει πλεονεκτήματα σε σχέση με μία αμιγώς ανοικτή ή μια αμιγώς ενδαγγειακή τεχνική. Για το λόγο αυτό είναι προτιμώτερο η αντιμετώπιση των ασθενών με ΟΑΙ να γίνεται σε κέντρα που έχουν τη δυνατότητα να προσφέρουν τόσο ανοικτή όσο και ενδαγγειακή παρέμβαση.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Τόσο οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις, όσο και οι ενδαγγειακές τεχνικές παρουσιάζουν επιπλοκές. Οι κυριότερες από αυτές είναι η αιμορραγία, το σύνδρομο διαμερίσματος, η βλάβη από ισχαιμία και επαναιμάτωση, η απώλεια του άκρου, η ανάγκη για επανεπεμβάσεις καθώς και συστηματικές επιπλοκές όπως νεφρική ανεπάρκεια και θάνατος παρά την επιτυχή επαναιμάτωση του σκέλους.
Πρόγνωση
Όπως έγινε ίσως αντιληπτό από τον αναγνώστη, η ΟΑΙ είναι μια κατάσταση η οποία είναι απειλητική όχι μόνο για το σκέλος, αλλά και την ίδια τη ζωή. Οι κίνδυνοι, δε, για τη ζωή προκύπτουν τόσο από την ισχαιμία του σκέλους, όσο και από το γεγονός ότι συμβαίνει σε ασθενείς με πολλά συμπαρομαρτούντα νοσήματα κα σε προχωρημένη ηλικία. Στατιστικά, σε ένα έτος από το επεισόδιο ΟΑΙ η θνητότητα είναι 41-42.5%, ενώ το ποσοστό ακρωτηριασμού είναι 11-14.8%.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Ο υψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής θνησιμότητας και απώλειας σκέλους καθιστούν επιτακτική την ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Α. Παρακολούθηση μετά από αρτηριακή εμβολή

Καθώς τα συχνότερα αίτια αρτηριακής εμβολής είναι οι καρδιακές αρρυθμίες και η ενδοκάρδια θρόμβωση, ο σημαντικότερος στόχος της μετεγχειρητικής παρακολούθησης είναι η πρόληψη της υποτροπής της εμβολής, πράγμα που σημαίνει ότι χρειάζεται η ανεύρεση του αιτίου και η κατάλληλη προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή. Έτσι, συνιστάται η πραγματοποίηση καρδιολογικού ελέγχου για την ανάδειξη καρδιογενούς αιτίου εμβολής και επί θετικού αποτελέσματος η μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Αντιπηκτική αγωγή συνιστάται προφυλακτικά και σε επιλεγμένες περιπτώσεις που δεν δύναται να ανευρεθεί καρδιογενές αίτιο παρά τον γενόμενο έλεγχο

.
Β. Παρακολούθηση μετά από αρτηριακή θρόμβωση

Οι ασθενείς με ΟΑΙ είναι πολύ πιθανό να επανεισαχθούν στο νοσοκομείο λόγω μείζονος καρδιαγγειακού συμβάματος. Έτσι, συνιστάται εκτός από την τακτική παρακολούθηση του αρτηριακού δικτύου με κλινικά και υπερηχογραφικά μέσα, η τακτική παρακολούθηση της καρδιακής λειτουργίας και η καλή ρύθμιση όλων των ταυτόχρονων παθολογικών καταστάσεων. Ιδιαίτερη σημασία έχει η διακοπή του καπνού, η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και στατίνης και σε κάποιες πρόσφατες μελέτες φαίνεται ότι υπάρχει όφελος από την ταυτόχρονη χορήγηση χαμηλής δόσης αντιαιμοπεταλιακού από του στόματος. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, στις οποίες δεν μπορεί να εξηγηθεί μια αιφνίδια θρόμβωση, έχει νόημα η διερεύνηση πιθανής θρομβοφιλίας ή νεοπλασματικής νόσου.

Οξεία ισχαιμία άνω άκρου

Αν και τα συμπτώματα, η διάγνωση και οι τρόποι αντιμετώπισης είναι παρόμοιοι με την οξεία ισχαιμία των κάτω άκρων, υπάρχουν κάποιες διαφορές. Κατ’ αρχάς δεν είναι τόσο συχνή όσο η οξεία ισχαιμία των κάτω άκρων και στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων προκαλείται από εμβολή λόγω καρδιογενούς αιτίου. Λιγότερο συχνά αίτια είναι η αρτηριακή υρόμβωση και ακόμη σπανιότερα είναι η θρομβοφιλία, το σύνδρομο θωρακικής εξόδου, η αρτηρίτιδα, μετακτινική αρτηρίτιδα και ανεύρυσμα υποκλειδίου αρτηρίας.
Είναι λιγότερο πιθανό η ΟΑΙ του άνω άκρου να είναι άμεσα απειλητική τόσο για τη βιωσιμότητα του σκέλους όσο και τη ζωή, αν και τα ποσοστά απώτερης θνησιμότητας εξαρτώνται από την υποκείμενη αιτία. Για το λόγο αυτό, μπορεί να αντιμετωπιστεί σε μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων συντηρητικά με αντιπηκτική αγωγή, αν και στην περίπτωση αυτή η λειτουργικότητα του άκρου είναι χειρότερη σε σχέση με την επαναιμάτωση αυτού.

Οξεία ισχαιμία άκου σε παιδιά

Είναι μια πολύ σπάνια, αλλά δυνητικά καταστροφική κατάσταση, η οποία προκαλείται από ιατρογενή επιπλοκή καθετηριασμού της μηριαίας ή ομφαλικής αρτηρίας σε νεογνά, αμβλύ τραύμα, εμβολισμός λόγω συγγενούς καρδιοπάθειας, συγγενή θρομβοφιλία και ενδομήτρια συμπίεση. Η διάγνωση είναι πιο δύσκολη, ειδικά σε νεογνά.
Η συντηρητική αγωγή με συστηματικό ηπαρινισμό και παρακολούθηση είναι η ασφαλέστερη αντιμετώπιση, καθώς ειδικά στα νεογνά τα άκρα είναι πιο ανθεκτικά στην ισχαιμία και η ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας γίνεται γρήγορα. Οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις, ειδικά στα νεογνά δεν φαίνεται να προσφέρουν πλεονέκτημα σε σχέση με την συντηρητική αντιμετώπιση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις απειλητικής για το άκρο ισχαιμίας που δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική αγωγή μπορεί να επιχειρηθεί κάποια από τις ενδαγγειακές τεχνικές με σχετική ασφάλεια.
Σε παιδιά σχολικής ηλικίας, συχνό αίτιο ΟΑΙ είναι το υπερκονδύλιο κάταγμα του βραχιονίου οστού, το οποίο οδηγεί σε τραυματισμό της βραχιονίου αρτηρίας και οξεία ισχαιμία του άνω άκρου. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων βελτιώνονται με την ανάταξη και τη σταθεροποίηση του κατάγματος. Στο 28% των περιπτώσεων η κατάσταση δεν βελτιώνεται με την ανάταξη του κατάγματος και τότε συνιστάται χειρουργική διερεύνηση και αποκατάσταση.