Ορισμός – Συμπτώματα -Διάγνωση

Στην τυπική της μορφή, οι ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα αισθάνονται συμπτώματα όπως κράμπα, κούραση ή πόνος στην γάμπα τους κατά τη βάδιση. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να συμβούν επίσης στους μηρούς ή τους γλουτούς και ανακουφίζονται από σύντομη διακοπή της βάδισης, επιτρέποντας στον ασθενή μετά από λίγο να ξεκινήσει και πάλι τη βάδιση για περίπου την ίδια απόσταση μέχρι να ξαναεμφανιστούν τα ίδια συμπτώματα. Καθώς η αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων εξελίσσεται σε σοβαρότητα, η απόσταση που μπορεί να βαδίσει ο ασθενής γίνεται όλο και μικρότερη.
Ο πόνος έχει χαρακτήρες καψίματος, κράμπας ή «πιασίματος» και πολλές φορές η διάγνωση αργεί, καθώς συγχέεται με ορθοπεδικά προβλήματα, ειδικά σε ασθενείς με ιστορικό οσφυαλγίας / ισχιαλγίας. Η διάγνωση της νόσου γίνεται με την κλινική εξέταση και συγκεκριμένα με την ψηλάφηση των περιφερικών σφύξεων και κυρίως με τον υπολογισμό του Σφυρο-Βραχιόνιου Δείκτη (ΣΒΔ), δηλαδή το λόγο των πιέσεων στις αρτηρίες των κάτω άκρων προς τις πιέσεις των αρτηριών των άνω άκρων στην ηρεμία και μετά από άσκηση. ΣΒΔ κάτω από 0.9 ή πάνω από 1.15 θέτει τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριοπάθειας.

Διαγνωστικός έλεγχος – Διαφορική Διάγνωση

Η κλινική διάγνωση, επιβεβαιώνεται απεικονιστικά με το triplex των αρτηριών των κάτω άκρων, που μπορεί να διακρίνει την περιφερική αρτηριοπάθεια αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας από άλλα μη αθηρωματικά αίτια αγγειακής χωλότητας, όπως η αποφρακτική θρομβαγγειΐτιδα (νόσος Buerger’s), ινομυϊκή δυσπλασία, ανεύρυσμα/παγίδευση/κύστεις ιγνυακής αρτηρίας και άλλα. Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος με αξονική, μαγνητική ή διακαθετηριακή αγγειογραφία χρειάζεται σε περιπτώσεις που υπάρχουν αμφιβολίες για την διάγνωση και στους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για επέμβαση επαναιμάτωσης.
Ακριβώς επειδή η αρτηριοσκλήρυνση είναι μια συστηματική κατάσταση, που προσβάλλει πολλά όργανα και συστήματα, χρειάζεται αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος με έλεγχο υποκρυπτόμενου σακχαρώδη διαβήτη και υπερλιπιδαιμίας. Σκόπιμο κρίνεται τέλος, η παραπομπή του ασθενούς για ενδελεχή καρδιολογική διερεύνηση και ο υπερηχογραφικός έλεγχος των καρωτίδων και της κοιλιακής αορτής για αποκλεισμό εξωκράνιας καρωτιδικής νόσου και ανευρύσματος αντίστοιχα.

Εξέλιξη – Φυσική ιστορία

Η διαλείπουσα χωλότητα σπάνια εξελίσσεται σε βαθμό που να οδηγεί σε ισχαιμικές αλλοιώσεις και ακρωτηριασμό, καθώς η σταδιακή μείωση της απόστασης βάδισης είναι μια διαδικασία που εξελίσσεται αργά, ειδικά αν ελέγχονται ικανοποιητικά οι παράγοντες κινδύνου. Επιπρόσθετα, η σταδιακή ανάπτυξη παράπλευρου δικτύου, δηλαδή η ανάπτυξη αρτηριακού δικτύου που να παρακάμπτει τις στενωμένες ή αποφραγμένες αρτηρίες, έχει σαν αποτέλεσμα την συνέχιση της άρδευσης των κάτω άκρων, έστω και σε ελαττωμένο βαθμό σε σχέση με τους φυσιολογικού ανθρώπους. Πρόκειται για μια χρόνια διαδικασία, η οποία εξελίσσεται ταυτόχρονα με την στένωση των αρτηριών, ενεργοποιείται από την βάδιση και την εμφάνιση συμπτωμάτων κατά τη βάδιση και εμποδίζει στην πλειονότητα των περιπτώσεων την εμφάνιση κρίσιμης απειλητικής για το σκέλος ισχαιμίας.
Είναι αλήθεια ότι οι ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα υφίστανται περιορισμούς στην ικανότητα για βάδιση, στην κινητικότητα και στην ποιότητα ζωής τους. Μεγαλύτερη, όμως, σε σοβαρότητα είναι η νοσηρότητα και θνητότητα λόγω καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όπως έμφραγμα μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Μάλιστα, οι καρδιαγγειακοί κίνδυνοι έχει βρεθεί ότι είναι μεγαλύτεροι στους ασθενείς με μειωμένη σωματική δραστηριότητα. Έτσι, ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα που αποφεύγουν τη βάδιση για να μην έχουν συμπτώματα πόνου, μειώνουν τη σωματική τους δραστηριότητα και κινδυνεύουν περισσότερο από καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Συμπερασματικά, θα λέγαμε, ότι η διαλείπουσα χωλότητα είναι μια ασθένεια που απειλεί περισσότερο τη ζωή του αρρώστου, παρά την βιωσιμότητα των κάτω άκρων.

Συσχέτιση με συστηματική γενικευμένη αρτηριοσκλήρυνση

Η παρουσία περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω, όπως τεκμηριώνεται από παθολογικό ΣΒΔ, ακόμη και στην απουσία τυπικών συμπτωμάτων διαλείπουσας χωλότητας, αποτελεί ισχυρό δείκτη παρουσίας στεφανιαίας νόσου και εξωκράνιας καρωτιδικής νόσου, εξ’ ου και ο αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος σε σχέση με ανθρώπους της ίδιας ηλικίας χωρίς περιφερική αρτηριοπάθεια. Τα ανωτέρω έχουν επιβεβαιωθεί από πολλές επιδημιολογικές μελέτες.

Συντηρητική Αντιμετώπιση

Η απόφαση να προσφερθεί στους ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα επέμβαση επαναιμάτωσης δεν είναι απλή, καθώς όπως θα δούμε παρακάτω εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Ανεξάρτητα, πάντως από την απόφαση για επεμβατική αντιμετώπιση ή όχι, σε όλους τους ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα θα πρέπει να λαμβάνονται μέτρα πρόληψης του καρδιαγγειακού κινδύνου, με σκοπό την μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας που προκύπτει από αυτόν. Στα μέτρα αυτά περιλαμβάνονται η διακοπή του καπνού, η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, η αντιλιπιδαιμική αγωγή, η ρύθμιση της υπέρτασης, του διαβήτη και των λοιπών προδιαθεσικών παραγόντων. Επιπρόσθετα, με τη στρατηγική αυτή, αν και εφόσον ληφθεί η απόφαση για επεμβατική αντιμετώπιση της περιφερικής αρτηριοπάθειας στο μέλλον, ο ασθενής είναι καλύτερα προετοιμασμένος και τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι ανώτερα.
Για την αύξηση της απόστασης βαδίσεως και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, σημαντικό ρόλο παίζει το πρόγραμμα ελεγχόμενης σωματικής άσκησης και βάδισης. Ακριβώς επειδή πρόκειται για μια μορφή θεραπείας που απαιτεί την ενεργό συμμετοχή του ασθενούς και μάλιστα με την καταβολή προσπάθειας και ταλαιπωρίας από μέρους του, έχει μεγάλη σημασία ο κλινικός ιατρός να εξηγεί με σαφήνεια τους λόγους και το όφελος από μια τέτοια αντιμετώπιση. Αν και τα καλύτερα αποτελέσματα έρχονται από επιβλεπόμενα προγράμματα βάδισης σε κυλιόμενο τάπητα, ένας κατάλληλα εκπαιδευμένος και με ικανό κίνητρο ασθενής, μπορεί να έχει από μόνος του εντυπωσιακά αποτελέσματα. Οι οδηγίες περιλαμβάνουν άσκηση με τη μορφή βάδισης με ρυθμό ικανό να προκαλέσει την έκλυση συμπτωμάτων σε 3-5 λεπτά. Η βάδιση συνεχίζεται μέχρι ο ασθενής να αισθανθεί τον μέγιστο πόνο που μπορεί να αντέξει, οπότε στέκεται ή κάθεται ώστε να υφεθούν τα συμπτώματα και εν συνεχεία η διαδικασία επαναλαμβάνεται, ώστε κάθε συνεδρία να διαρκεί τουλάχιστο 30-45 λεπτά και για 3-5 φορές την εβδομάδα και για περίοδο τουλάχιστο 12 εβδομάδων.
Η αποτελεσματικότητα της βάδισης για την βελτίωση των συμπτωμάτων της χωλότητας εξαρτάται από τη θέληση και την προσωπική προσπάθεια του ασθενούς και στα οφέλη της περιλαμβάνεται εκτός από την βελτίωση της ποιότητας ζωής, η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Το όφελος ως προς την μέγιστη και την ελεύθερη πόνου απόσταση βάδισης ενισχύεται φαρμακολογικά από την ταυτόχρονη χορήγηση της ουσίας σιλοσταζόλη. Η ουσία αυτή έχει ευνοϊκή δράση στους παθολογικούς μηχανισμούς της αρτηριοσκλήρυνσης και μπορεί να βελτιώσει κατά 50% την απόσταση βάδισης και την ποιότητα ζωής. Η χρήση της περιορίζεται από την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως κεφαλαλγία, διάρροια, αιματολογικές διαταραχές και γαστρεντερικές ενοχλήσεις και αντενδείκνυται σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στηθάγχη, καρδιακές αρρυθμίες, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία και αιμορραγική διάθεση.

Επεμβατική αντιμετώπιση (ενδαγγειακή – χειρουργική)

Η διαλείπουσα χωλότητα είναι μια σχετική ένδειξη για επέμβαση επαναιμάτωσης. Η παραδοσιακή αντίληψη είναι ότι, όπως αναφέρθηκε, πρόκειται για μια κατάσταση η οποία μένει σταθερή στο 70-80% των περιπτώσεων και λαμβάνοντας υπόψη μας ότι η ετήσια καρδιαγγειακή θνητότητα είναι 5% ενώ ο ετήσιος κίνδυνος ακρωτηριασμού είναι 1-2%, η βασική στρατηγική είναι η διακοπή του καπνίσματος και η τροποποίηση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Γενικώς, επαναιμάτωση συνιστάται σε σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα, εφόσον αποτύχει η συντηρητική αγωγή να βελτιώσει τα συμπτώματα.
Ποια όμως είναι ακριβώς η «σοβαρή» διαλείπουσα χωλότητα; Η απάντηση εξαρτάται από τον κάθε ασθενή ξεχωριστά και είναι υποκειμενική. Διαφορετική «σοβαρότητα» έχουν τα συμπτώματα για ένα σχετικά νέο ασθενή, επαγγελματικά ενεργό, η καθημερινότητα του οποίου επηρεάζεται σημαντικά από το γεγονός ότι δυσκολεύεται να περπατήσει και διαφορετική σε κάποιον ασθενή, που δεν ενοχλείται ιδιαίτερα από τον περιορισμό που προκαλεί η χωλότητα στην καθημερινότητά του. Η ηλικία δεν είναι το μοναδικό κριτήριο για να προσφερθεί επεμβατική αντιμετώπιση. Ένας ασθενή που θέλει να απολαμβάνει τη βάδιση, ακόμη και σε πιο προχωρημένη ηλικία, και περιορίζεται σημαντικά από την χωλότητά του στην ποιότητα ζωής, θα μπορούσε θεωρητικά να αποτελέσει υποψήφιο επαναιμάτωσης.
Το προσδοκώμενο όφελος της βελτίωσης της ποιότητας ζωής θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να σταθμίζεται με τους περιορισμούς και τους κινδύνους που θέτουν σε ένα χειρουργείο η παρουσία ταυτόχρονων καρδιολογικών, αναπνευστικών και μυοσκελετικών προβλημάτων και η απόφαση για παρέμβαση προκύπτει μετά από συζήτηση του χειρουργού με τον ασθενή για την κοινή λήψη απόφασης ως προς την καλύτερη στρατηγική.
Τις τελευταίες δεκαετίες, η ενδαγγειακή αντιμετώπιση, στις περιπτώσεις που αυτή είναι τεχνικά εφικτή, πρόσφερε τη δυνατότητα να μπορούν να αντιμετωπιστούν περιπτώσεις περιφερικής αρτηριοπάθειας με σημαντικά μικρότερο περιεγχειρητικό κίνδυνο σε σχέση με τις ανοικτές επεμβάσεις. Έτσι, αρκετοί ασθενείς με χωλότητα, οι οποίοι σε παλαιότερες εποχές θα αντιμετωπίζονταν μόνο συντηρητικά, πλέον μπορούν με σχετική ασφάλεια να αντιμετωπιστούν ενδαγγειακά. Παρενέργεια της ολοένα αυξανόμενης παροχής επεμβατικής θεραπείας για χωλότητα αποτελεί το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς αδυνατούν να κατανοήσουν το νόημα της συντηρητικής αγωγής. Με κίνητρο την «εύκολη» παρεμβατική λύση στο πρόβλημα της χωλότητας, αρκετοί ασθενείς συνεχίζουν το κάπνισμα και την παραμέληση της ρύθμισης των λοιπών παραγόντων κινδύνου, με άσχημα αποτελέσματα τόσο ως προς την επιβίωση τους, όσο και ως προς την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων για τη χωλότητα. Αντιθέτως, η «δύσκολη» για τον ασθενή λύση της συντηρητικής αγωγής (διακοπή καπνίσματος, πρόγραμμα ελεγχόμενης βάδισης, ρύθμιση παραγόντων κινδύνου) αποτελεί τη βάση για τα καλύτερα αποτελέσματα συνολικά για τον ασθενή. Είναι, επομένως, προς όφελος τους ασθενούς να κατανοήσει το νόημα της αρχικά συντηρητικής αντιμετώπισης – ειδικά τη διακοπή του καπνίσματος – πάνω στην οποία, συμπληρωματικά, μπορεί να προστεθεί η παρεμβατική αντιμετώπιση αν χρειάζεται.