Το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου στις ΗΠΑ. Πάνω από 85% των ΑΕΕ είναι ισχαιμικής αιτιολογίας, δηλαδή οφείλονται σε διαταραχή της αρτηριακής αιματικής παροχής στον εγκέφαλο. Η εξωκράνιος καρωτιδική νόσος ευθύνεται για το 7-8% των ισχαιμικών ΑΕΕ. Αν και τις τελευταίες δεκαετίες έχει μειωθεί η θνητότητα από το ΑΕΕ, η συχνότητά του έχει αυξηθεί και το κοινωνικο-οικονομικό κόστος παραμένει τεράστιο. Οι ασθενείς που επιβιώνουν από ένα ΑΕΕ έχουν να αντιμετωπίσουν την νοσηρότητα και την ενδεχόμενη αναπηρία από το επεισόδιο καθώς και το γεγονός ότι περίπου οι μισοί από αυτούς θα υποστούν και δεύτερο ΑΕΕ μέσα στα επόμενα πέντε χρόνια. Επομένως, η πρόληψη του ΑΕΕ αποτελεί την καλύτερη επιλογή.

Παθολογικές βλάβες των καρωτίδων

Όλες οι παθολογικές οντότητες των καρωτίδων που έχουν περιγραφεί ως υπαίτιες ισχαιμικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων, χωρίζονται σε νόσους που προκαλούν ελάττωση της ροής και σε νόσους που προκαλούν απόσπαση περιφερικών εμβόλων. Στην πρώτη περίπτωση τα συμπτώματα οφείλονται στην συνολικά μειωμένη παροχή στην εγκεφαλική κυκλοφορία, ενώ στη δεύτερη περίπτωση η καρωτιδική βλάβη έχει σαν αποτέλεσμα την απόσπαση υλικού (έμβολο), το οποίο προωθείται σε μικρότερους αρτηριακούς κλάδους της εγκεφαλικής κυκλοφορίας προκαλώντας απόφραξή τους και ισχαιμική νέκρωση στο τμήμα του εγκεφάλου που αρδεύεται από το συγκεκριμένο αρτηριακό κλάδο (εμβολισμός).

Η αθηρωμάτωση των καρωτίδων αποτελεί τη συντριπτική πλειοψηφία των βλαβών στην νόσο των καρωτίδων. Ο βολβός του διχασμού των καρωτίδων αποτελεί ευαίσθητο σημείο του αρτηριακού δικτύου για την ανάπτυξη αθηρωματικής νόσου και οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι ίδιοι με αυτούς που προδιαθέτουν σε εμφάνιση αθηρωματικής νόσου σε οποιοδήποτε άλλο αγγειακό υπόστρωμα, όπως η στεφανιαία νόσος. Το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η προχωρημένη ηλικία και η υπερλιπιδαιμία αποτελούν τους πιο σημαντικούς προδιαθεσικούς παράγοντες. Μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα λόγω της ελάττωσης της αιματικής παροχής στον εγκέφαλο και κυρίως μέσω της απόσπασης εμβολικού υλικού. Κύριο ρόλο στην εμφάνιση συμπτωμάτων λόγω αθηρωμάτωσης παίζουν τα αιμοπετάλια (σχηματισμός θρόμβου, αγγειόσπασμος, πάχυνση ενδοθηλίου) και η ρήξη και αιμορραγία της αθηρωματικής πλάκας (επέκταση αθηρωματικής πλάκας, θρόμβωση καρωτίδας, εμβολισμός υλικού από την αθηρωματική πλάκα).

Λιγότερο συχνές παθολογικές βλάβες των καρωτίδων που σχετίζονται με ΑΕΕ είναι η ινομυϊκή δυσπλασία, η ελίκωση και η γωνίωση της καρωτίδας, τα ανευρύσματα των καρωτίδων, αρτηρίτιδα (Takayasu, γιγαντοκυτταρική), βλάβες σχετιζόμενες με ακτινοθεραπεία τραχήλου, επαναστένωση μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή και όγκοι του καρωτιδικού σωματίου.

Κλινικά σύνδρομα που σχετίζονται με εξωκράνιο καρωτιδική νόσος

Μια αιμοδυναμικά σημαντική στένωση των καρωτίδων μπορεί να ανακαλυφθεί τυχαία σε ασθενείς οι οποίοι δεν παρουσιάζουν νευρολογικά συμπτώματα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των καρωτίδων σε ασθενείς με φυσήματα στον τράχηλο ή σε αυξημένους προδιαθεσικούς παράγοντες για αθηρωμάτωση καθώς και ο αγγειογραφικός έλεγχος για άλλες παθήσεις συμβάλλουν στην τυχαία ανακάλυψη της νόσου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Σε αρκετές, όμως, περιπτώσεις η νόσος ανακαλύπτεται αφού παρουσιάσει συμπτώματα.

    Α. Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (ΠΙΕ)

Πρόκειται για εστιακή νευρολογική συμπτωματολογία, διάρκειας λιγότερο από 24 ώρες, που οφείλονται σε ισχαιμία στην περιοχή κατανομής μιας συγκεκριμένης εγκεφαλικής αρτηρίας ή αρτηριακού κλάδου. Τα συμπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη, χωρίς «αύρα» ή προειδοποιητικά σημεία και σταματούν πλήρως συνήθως μετά από λίγα λεπτά. Τα πιο ενδεικτικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κινητικές (αδυναμία, παράλυση και αδέξιες κινήσεις) και αισθητικές διαταραχές (μούδιασμα, υπαισθησία και παραισθησίες) στο πρόσωπο, το άνω και το κάτω άκρο στην πλευρά που είναι αντίθετα με την πάσχουσα καρωτίδα, διαταραχές του λόγου (διαταραχή αντίληψης λόγου, αφασία, δυσαρθρία) και παροδική απώλεια όρασης στον οφθαλμό στην ίδια πλευρά με την πάσχουσα καρωτίδα. Τα ανωτέρω συμπτώματα προκαλούνται από διαταραχή στην περιοχή του εγκεφάλου που αρδεύεται από τις καρωτίδες και η διαγνωστική συσχέτιση αυξάνεται όταν υπάρχει συνδυασμός των ανωτέρω συμπτωμάτων.

Άλλα συμπτώματα, όπως είναι οι σπασμοί, η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, το συγκοπτικό επεισόδιο, η ζάλη, ο ίλιγγος, η αμνησία, η σύγχυση και οι διαταραχές όρασης σε συνδυασμό με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης δεν θεωρούνται ειδικά συμπτώματα παροδικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Συνήθως προκαλούνται από άλλες παθολογικές καταστάσεις ή καρδιολογικά νοσήματα, τα οποία θα πρέπει καταρχάς να διερευνηθούν και να αποκλειστούν.

Β. Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΙΑΕΕ)

Πρόκειται για τις ίδιες νευρολογικές εκδηλώσεις που αφορούν το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, με τη διαφορά ότι τα συμπτώματα διαρκούν για περισσότερες από 24 ώρες. Η διαφορική διάγνωση της καρωτιδικής νόσου από το αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και από τα άλλα αίτια ισχαιμικού εγκεφαλικού έχει μεγάλη σημασία τόσο στην θεραπεία του εγκεφαλικού, όσο και στην πρόληψη νέου επεισοδίου.

Διάγνωση

Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση νόσου των καρωτίδων αποτελεί το υπερηχογράφημα (triplex) των καρωτίδων. Είναι μια σχετικά φτηνή, αναίμακτη και ανώδυνη εξέταση, η οποία εφόσον γίνει από έμπειρο εξεταστή έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια. Υποψήφιοι ασθενείς για την εξέταση είναι αυτοί που παρουσιάζουν συμπτώματα καρωτιδικής νόσου και οι ασυμπτωματικοί ασθενείς που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες (προχωρημένη ηλικία, κάπνισμα, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος, υπερλιπιδαιμία και περιφερική αρτηριοπάθεια) ή παρουσιάζουν κλινικά ακροαστικό φύσημα στον τράχηλο. Επιπρόσθετα, εκτός από το triplex μπορεί να απαιτηθεί περαιτέρω έλεγχος με αξονική, μαγνητική ή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία.

Φυσική ιστορία της νόσου

Η εξέλιξη της νόσου των καρωτίδων εξαρτάται πρωτίστως από τρείς παράγοντες:
α) Την παρουσία συμπτωμάτων ή όχι,
β) Το βαθμό της στένωσης της καρωτίδας και
γ) Τη σύσταση της καρωτιδικής αθηρωματικής πλάκας.
Με βάση τα ανωτέρω, η νόσος εξελίσσεται χειρότερα εφόσον παρουσιάσει συμπτώματα, όταν ο βαθμός της στένωσης είναι μεγαλύτερος και όταν η αθηρωματική πλάκα είναι μαλακής σύστασης. Η φυσική ιστορία της νόσου, βέβαια εξαρτάται και από τη φυσική ιστορία των παθήσεων που συχνά συνοδεύουν την καρωτιδική νόσο, όπως η στεφανιαία νόσος, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης και το έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου. Ο στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη των μόνιμων νευρολογικών συμπτωμάτων και η συνοδός αναπηρία. Καταστρώνοντας το πλάνο της αντιμετώπισης του ασθενούς με καρωτιδική νόσο, λαμβάνεται υπόψιν η γενική του κατάσταση και τα συνοδά νοσήματα.

Θεραπεία

Α. Συντηρητική αντιμετώπιση

   Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακές αρρυθμίες και στεφανιαία νόσος), τη διακοπή του καπνίσματος, τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) και τις στατίνες. Συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με εξωκράνια καρωτιδική αντιμετώπιση.

Β. Χειρουργική αντιμετώπιση

     Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας της εξωκράνιας καρωτιδικής νόσου έχει μελετηθεί εκτεταμένα τα τελευταία 25 χρόνια και έχει αποδειχτεί επανειλημμένως μέσα από καλά σχεδιασμένες μελέτες. Οι κυριότερες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η συμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας >50% και η ασυμπτωματική στένωση >70%. Η απόφαση για την διενέργεια της επέμβασης εξατομικεύεται ανάλογα με τη γενική κατάσταση , το προσδόκιμο επιβίωσης και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Σε κάθε περίπτωση, σταθμίζεται ο κίνδυνος από την νόσο σε σχέση με τον κίνδυνο που προκύπτει