Εισαγωγή – Παθοφυσιολογία

Η Νεφραγγειακή νόσος προκαλείται από προοδευτική απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας και εκδηλώνεται με πληθώρα συμπτωμάτων που περιλαμβάνονται σε δύο κλινικά σύνδρομα: Τη Νεφραγγειακή υπέρταση και την Ισχαιμική νεφροπάθεια. Η νεφραγγειακή υπέρταση είναι από τα συνηθέστερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης. Επιγραμματικά, καθώς μειώνεται η αιματική παροχή σε έναν ή και τους δύο νεφρούς, λόγω της προοδευτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, δημιουργείται αιμοδυναμική κατάσταση ισχαιμίας σε έναν ή και τους δύο νεφρούς, που ενεργοποιεί μια φυσιολογική αντιρροπιστική αντίδραση στους νεφρούς (σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης), η οποία τελικά προκαλεί υπέρταση και ανακύκλωση του μηχανισμού επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας. 

Αν και η ήπια στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι συνήθως ασυμπτωματκή, τα συμπτώματα εμφανίζονται καθώς προοδεύει η στένωσή της. Το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο κριτήριο για τον ορισμό της αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης είναι μείωση της διαμέτρου τουλάχιστον κατά 60%, που να σχετίζεται με μέγιστες συστολικές ταχύτητες ροής 200-300 cm/sec στον υπερηχογραφικό έλεγχο. Ο προσβεβλημένος νεφρός έχει τη δυνατότητα προσαρμογής  μέτριας βαρύτητας εκπτώσεις της αιματικής παροχής, και με τη χρήση αντιϋπερτασικών φαρμάκων η υπέρταση ελέγχεται ικανοποιητικά. Σε μερικές όμως περιπτώσεις, η υπέρταση είναι δύσκολο να ελεγχθεί με τη συντηρητική αγωγή και μπορεί να εκδηλωθεί με επικίνδυνα κλινικά σύνδρομα, όπως πνευμονικό οίδημα και προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

Επιδημιολογία – Αιτιολογία

Όπως αναφέρθηκε, η Νεφραγγειακή νόσος αποτελεί σημαντικό αίτιο δευτεροπαθούς υπέρτασης και υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 1-5% όλων των περιπτώσεων υπέρτασης στο γενικό πληθυσμό και το 5.4% των περιπτώσεων δευτεροπαθούς υπέρτασης σε νέους ενήλικες. Στατιστικά, σημαντική στένωση της νεφρικής αρτηρίας >60% (με υπερηχογραφικά κριτήρια) εμφανίζεται σχεδόν στο 7% του πληθυσμού >65 χρονών.

Η αρτηριοσκλήρυνση αποτελεί το αίτιο της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας στο 90% των περιπτώσεων, ακολουθούμενη σε συχνότητα από την ινομυϊκή δυσπλασία που προκαλεί το 9% των περιπτώσεων.  Διάφορα άλλα αίτια (ανεύρυσμα νεφρικής, διαχωρισμός, αγγειΐτιδες, εμβολισμός κλπ) αποτελούν μόλις το 1% των περιπτώσεων.

Η αρτηριοσκλήρυνση της νεφρικής αρτηρίας συναντάται κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς, κυρίως στα πλαίσια γενικευμένης αρτηριοσκλήρυνσης. Οι αθηρωματικές πλάκες των νεφρικών αρτηριών αποτελούν συχνά την προβολή αθηρωματικών πλακών της αορτής μέσα στις νεφρικές αρτηρίες. Έτσι, η εντόπιση των βλαβών είναι συνήθως κοντά στην έκφυση των νεφρικών αρτηριών, αν και μπορεί να εμφανιστούν οπουδήποτε κατά μήκος των νεφρικών αρτηριών και των κλάδων τους. Μπορεί να προσβάλλει τη μία ή και τις δύο νεφρικές αρτηρίες και συσχετίζεται με γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες αρτηριοσκλήρυνσης, όπως διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα και αποτελεί συχνό τυχαίο εύρημα κατά την αγγειογραφική διερεύνηση ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων και στεφανιαία νόσο.   

Η ινομυϊκή δυσπλασία είναι μια ετερογενής ομάδα μη αθηροσκληρυντικών και μη φλεγμονωδών διεργασιών που προσβάλλουν τον έσω χιτώνα των αρτηριών, που συνήθως αφορά τις νεφρικές αρτηρίες και τις καρωτίδες (65-70% των περιπτώσεων). Το αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών μπορεί να είναι η στένωση της αρτηρίας ή ο σχηματισμός ανευρύσματος. Συνήθως εντοπίζονται μακριά από την έκφυση της νεφρικής αρτηρίας, συχνά στο μέσον της αρτηρίας και συχνότερα προσβάλλει γυναίκες μέσης ηλικίας. 

Κλινικά χαρακτηριστικά

Όταν  η ινομυϊκή δυσπλασία είναι το αίτιο της μειωμένης αιματικής παροχής στον νεφρό, το κυριότερο σύμπτωμα είναι πρώιμη έναρξη υπέρτασης συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 15-55 ετών. Στην περίπτωση αυτή, σπάνια προκαλεί έκπτωση της λειτουργικότητας του νεφρού, εκτός από περιπτώσεις που συνδυάζεται με διαχωρισμό της νεφρικής αρτηρίας ή σε καπνιστές. Αυτός ο τύπος βλαβών της νεφρικής αρτηρίας ανταποκρίνεται καλά στην θεραπευτική αγγειοπλαστική με μπαλόνι.

Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας σχετίζεται με πιο εκτεταμένες βλάβες των νεφρών και πρόκειται για μια πολυοργανική διαδικασία με μεγάλο εύρος εκδηλώσεων. Συχνότερα συναντάται σε ηλικιωμένους ασθενείς με άλλα καρδιαγγειακά και συνοδά νοσήματα. Κλινικά, μπορεί να υπάρχει ακροαστικό φύσημα κατά την ακρόαση των νεφρικών χωρών, που να οδηγεί στη διενέργεια περισσότερων εξετάσεων, αλλά τις πιο πολλές φορές η ανακάλυψη του συνδρόμου γίνεται τυχαία κατά τον απεικονιστικό έλεγχο για άλλες ενδείξεις (πχ στεφανιογραφία, μαγνητική/αξονική αγγειογραφία).

Η νεφραγγειακή υπέρταση, δηλαδή η υπέρταση που σχετίζεται με τη νεφραγγειακή νόσο, παρουσιάζει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά

  1. Πρώιμη έναρξη υπέρτασης (<30 ετών)
  2. Επιταχυνόμενη, ανθεκτική στην αγωγή, «κακοήθης» υπέρταση
  3. Επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία με την χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων της κατηγορίας των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ΙΙ ή των αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης
  4. Νέα έναρξη υπέρτασης σε ηλικία >50 ετών (που υποδηλώνει αρτηριοσκληρυντική σένωση νεφρικής αρτηρίας)
  5. Ασυμμετρία στο μέγεθος των νεφρών >1.5 cm ή οποιαδήποτε ανεξήγητη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας
  6. Ανεξήγητο αιφνίδιο πνευμονικό οίδημα

Η νεφραγγειακή υπέρταση έχει σαν συνέπεια την επιτάχυνση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Όταν η σοβαρή υπέρταση δεν ελεγχθεί, οδηγεί σε κατακράτηση υγρών και σε κυκλοφορική συμφόρηση και επιδείνωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας της καρδιάς και αιφνίδιο πνευμονικό οίδημα. Σε προχωρημένα στάδια στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, η υποξία του νεφρού προκαλεί μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη, που ονομάζεται ισχαιμική νεφροπάθεια. Βέβαια, στους ασθενείς αυτούς συνυπάρχουν πληθώρα αιτίων νεφρικής βλάβης, όπως το κάπνισμα, ο διαβήτης και πρωτοπαθής υπέρταση. Έτσι, η αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας σε στένωση νεφρικής αρτηρίας αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας, συχνά αποτυγχάνει να προσφέρει κάποιο όφελος τόσο ως προς την ρύθμιση της πίεσης, όσο και ως προς την νεφρική λειτουργία.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η κλινική υποψία νεφραγγειακής νόσου μπορεί να αποτελέσει το έναυσμα για περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση. Προϋπόθεση για να προχωρήσει ο έλεγχος αυτός είναι να τεθούν από την αρχή κάποιοι στόχοι για τις εξετάσεις αυτές και συγκεκριμένα το κατά πόσον θα βοηθήσουν  στο να ληφθούν αποφάσεις για εφαρμογή παρεμβατικής θεραπείας. Πρόκειται για διαγνωστικό έλεγχο που δυνητικά μπορεί να προκαλέσει βλάβες στην νεφρική λειτουργία (πχ ιωδιούχα σκιαγραφικά) και όπως θα δούμε παρακάτω, οι παρεμβάσεις για νεφραγγειακή υπέρταση συχνά δεν προσφέρουν σημαντικό όφελος στην πλειοψηφία των ασθενών, όπως θα δούμε παρακάτω.

Το triplex των νεφρικών αρτηριών είναι συνήθως η πρώτη εξέταση, καθώς είναι φτηνή και δεν εκθέτει τον ασθενή σε κινδύνους, αλλά η ακρίβειά της εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή και από τη σωματοδομή του ασθενούς. Η μαγνητική και η αξονική αγγειογραφία είναι πιο αντικειμενικές μέθοδοι υπολογισμού της στένωσης των νεφρικών αρτηριών, αλλά εκθέτουν τον ασθενή σε πιθανώς νεφροτοξικές ουσίες (ιωδιούχα σκιαγραφικά, γαδολίνιο). Η κλασσική αγγειογραφία με καθετηριασμό προτιμάται σε περιπτώσεις, που εκτός από την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων άλλων διαγνωστικών εξετάσεων, επιδιώκεται και η παρεμβατική αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας στην ίδια συνεδρία. Από τον λειτουργικό έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας το ραδιοϊσοτοπικό νεφρόγραμμα έχει περιορισμένη αξιοπιστία, η πρωτεϊνουρία στην εξέταση των ούρων έχει  μικρή ειδικότητα, όπως και ο λόγος αλδοστερόνης/ρενίνης πλάσματος, ενώ η μέτρηση επιπέδων ρενίνης στην νεφρική φλέβα επηρεάζεται από την λαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή και τον ενδαγγειακό όγκο του ασθενούς και σπανίως εκτελείται σήμερα, εκτός από την περίπτωση που εξετάζεται η περίπτωση νεφρεκτομής για τον έλεγχο της υπέρτασης. Συμπερασματικά, με τα διαθέσιμα διαγνωστικά μέσα, είναι πολύ δύσκολο να εντοπιστούν οι περιπτώσεις ασθενών που θα ωφεληθούν από παρεμβατική στρατηγική.

Θεραπευτική στρατηγική

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το αίτιο της νεφραγγειακής νόσου και τις κλινικές εκδηλώσεις. Στην ινομυϊκή δυσπλασία, οι βλάβες της νεφρικής αρτηρίας μπορούν μα αποκατασταθούν με αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Η τεχνική επιτυχία προσεγγίζει το 90%, αν και σε ποσοστό 10-15% παρουσιάζεται επαναστένωση, οπότε η αγγειοπλαστική μπορεί να επαναληφθεί. Το τεχνικά επιτυχές αποτέλεσμα συνδυάζεται σε ποσοστό 30% με θεραπεία της υπέρτασης, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις η υπέρταση μπορεί να βελτιωθεί, με την έννοια ότι απαιτούνται λιγότερα αντιϋπερτασικά φάρμακα. Η κλινική βελτίωση/θεραπεία της υπέρτασης εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, τη διάρκεια και την σοβαρότητα της υπέρτασης. Σε γενικές γραμμές, στην ινομυϊκή δυσπλασία θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αγγειοπλαστικής με μπαλόνι ειδικά σε νέους ασθενείς, με σκοπό την διακοπή ή την ελάττωση της χρήσης αντιϋπερτασικών φαρμάκων.

Η παρεμβατική αντιμετώπιση των ασθενών με νεφραγγειακή νόσο αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας διαφέρει στο γεγονός ότι η αγγειοπλαστική μόνο με μπαλόνι σπανίως αρκεί για την επίτευξη τεχνικά ικανοποιητικού αποτελέσματος. Για το λόγο αυτό, θα πρέπει οπωσδήποτε να τοποθετείται stent και έτσι η τεχνική επιτυχία προσεγγίζει το 100%, ενώ η επαναστένωση είναι ως 20% σε μικρές νεφρικές αρτηρίες <5 mm. Εντούτοις, σε όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες που δημοσιεύτηκαν τα τελευταία 10-15 χρόνια, δεν κατέστη δυνατόν να καταδειχθεί όφελος από την επαναιμάτωση του νεφρού σε σχέση με την συντηρητική αγωγή, τόσο ως προς τον έλεγχο της υπέρτασης, όσο και ως προς τα αποτελέσματα στην νεφρική λειτουργία και την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Αυτό μπορεί να οφείλεται πραγματικά σε αυξημένη αποτελεσματικότητα της συντηρητικής αγωγής κατά τις τελευταίες δεκαετίες είτε σε αδυναμία εντοπισμού των ασθενών «υψηλού κινδύνου» που είναι δυνατόν να ωφεληθούν από παρεμβατική αντιμετώπιση.  Η πρόκληση για τον κλινικό ιατρό είναι ακριβώς στο να εντοπίσει τις περιπτώσεις των ασθενών με βιώσιμους νεφρούς, που θα ωφεληθούν από τοποθέτηση stent στην νεφρική αρτηρία.

Συμπερασματικά,   ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιμετώπισης της νεφραγγειακής υπέρτασης είναι η συντηρητική αγωγή με κατάλληλη αντιϋπερτασική αγωγή και ρύθμιση των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου για αρτηριοσκλήρυνση, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου του διαβήτη κα η διακοπή του καπνίσματος. Ιδιαίτερη σημασία έχει η χρήση αντιπιϋπερτασικών φαρμάκων που αποκλείουν τον άξονα ρενίνη-αγγειοτενσίνη-αλδοστερόνη. Εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι σταθερή και η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης γίνεται ικανοποιητικά, δεν υπάρχει λόγος για οποιαδήποτε παρέμβαση. Παρέμβαση συνιστάται σε νεφραγγειακή υπέρταση λόγω ινομυϊκής δυσπλασίας και σε μερικές περιπτώσεις αρτηριοσκληρυντικής αιτιολογίας, που δεν μπορούν να ελεγχθούν ικανοποιητικά με τη συντηρητική αγωγή.