Η νόσος θεωρείται πολυπαραγοντική και τόσο ιδιοπαθείς όσο και εξωγενείς παράγοντες συμμετέχουν στην εμφάνισή της.  H προχωρημένη ηλικία, το  θήλυ φύλο, η εγκυμοσύνη, το αυξημένο σωματικό βάρος, το ύψος, η φυλή, η διατροφή, οι συνήθειες του εντέρου, το επάγγελμα που περιλαμβάνει ορθοστασία, η στάση του σώματος, η προηγηθείσα εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, η κληρονομική προδιάθεση, το κλίμα είναι μερικοί από τους  προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν προταθεί ως υπεύθυνοι για το σχηματισμό των κιρσών.

Αν και έχουν προταθεί πολλές θεωρίες σχετικά με την παθογένεια των κιρσών και τη σταδιακή τους εξέλιξη σε χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, η επικρατούσα θεωρία αναγνωρίζει σαν πρωταρχική βλάβη την καταστροφή των βαλβίδων στις φλέβες των κάτω άκρων. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε φλεβική υπέρταση, παλινδρόμηση προς τα κάτω του αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και τελικά σε διάταση αυτών και σχηματισμό κιρσών. Η θεωρία αυτή εξηγεί τις περισσότερες, αλλά όχι όλες τις περιπτώσεις κιρσών και έχει αμφισβητηθεί από άλλες θεωρίες που αναγνωρίζουν τη βλάβη του τοιχώματος των φλεβών ως πρωταρχικό παράγοντα που οδηγεί σε σχηματισμό κιρσών.

Κλινική εικόνα

Το πιο πρώιμο σημείο που υποδηλώνει φλεβική παθολογία είναι η εμφάνιση υποδόριων φλεβικών κλάδων (ευρυαγγειών και φλεβεκτασιών) στην περιοχή γύρω από τον αστράγαλο. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, μεμονωμένοι συνήθως κλάδοι στην κνήμη κάνουν την εμφάνισή τους. Είναι πολύ συνηθισμένο, γυναίκες να αναφέρουν απότομη αύξηση του αριθμού και του μεγέθους των κιρσών  κατά τη διάρκεια της πρώτης τους κύησης και το πρόβλημα επιτείνεται σε κάθε επακόλουθη κύηση.

Από τα πιο πρώιμα συμπτώματα είναι το οίδημα του κάτω άκρου. Συνήθως είναι ήπιο και εντοπίζεται αρχικά στο περιφερικό τμήμα της κνήμης, όμως καθώς η νόσος εξελίσσεται, το οίδημα επεκτείνεται και στα κεντρικότερα τμήματα του ποδιού. Εν αντιθέσει με το λεμφοίδημα, το οποίο επεκτείνεται και στον άκρο πόδα, το οίδημα των κιρσών σπάνια επεκτείνεται περιφερικότερα από τους αστραγάλους.

Η πλειοψηφία των ασθενών με κιρσούς αναφέρει άλγος των κάτω άκρων. Συνήθως το άλγος περιγράφεται ως αίσθημα βάρους ή ενόχληση των κάτω άκρων μετά από παρατεταμένη ορθοστασία. Τα συμπτώματα ανακουφίζονται με τη βάδιση ή την ανύψωση των σκελών. Άλλοι ασθενείς αναφέρουν τοπικό άλγος στην περιοχή των διατεταμένων φλεβικών κλάδων. Τα συμπτώματα είναι εντονότερα κατά τους θερινούς μήνες του έτους και επιτείνονται με την έκθεση στον ήλιο και τη ζέστη. Καθώς η νόσος εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να εμφανιστούν δερματικές αλλοιώσεις με την μορφή της υπέρχρωσης, της λιποδερματοσκλήρυνσης και του φλεβικού έλκους.

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται από το ιστορικό και την κλινική εξέταση. Περαιτέρω έλεγχος με triplex των φλεβών των κάτω άκρων συνιστάται για την εντόπιση και τη χαρτογράφηση των παθολογικών φλεβικών τμημάτων, ως οδηγός για μια ενδεχόμενη παρεμβατική θεραπεία. Η εξέταση, όταν εκτελείται από έμπειρο εξεταστή, καθορίζει με ακρίβεια τα παθολογικά τμήματα τόσο του επιπολής όσο και του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου και αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιτυχούς παρέμβασης. Πιο εκτεταμένος έλεγχος με αξονική, μαγνητική ή διακαθετηριακή φλεβογραφία χρειάζεται μόνο σε πιο πολύπλοκη φλεβική παθολογία, όπως επί υποψίας αρτηρίο-φλεβικής επικοινωνίας ή απόφραξης της φλεβικής απορροής του κάτω άκρου.

Φυσική ιστορία της νόσου

Η νόσος έχει την τάση να επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Εξαιρουμένων των κιρσών μετά από κύηση και τοκετό, δεν είναι δυνατή η αυτόματη υποστροφή των παθολογικά διατεταμένων φλεβών. Τελικό αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση επιπλοκών, οι συχνότερες από τις οποίες είναι η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα, η αιμορραγία από κιρσούς και το έκζεμα ή το φλεβικό έλκος. Αν και οι επιπλοκές αυτές εμφανίζονται σε μικρό ποσοστό ασθενών με κιρσούς, τα συμπτώματα, όπως ο πόνος από τη νόσο, είναι πολλές φορές έντονα και αναγκάζουν τους ασθενείς να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια.

Θεραπευτικές επιλογές

Ανάλογα με την ηλικία, τη γενική κατάσταση της υγείας, την έκταση της φλεβικής νόσου και τα συμπτώματα, στους ασθενείς με κιρσούς μπορούν να προσφερθούν οι ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές.

Α. Μη παρεμβατικά μέτρα

Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει μη παρεμβατικά μέτρα, με σκοπό την ανακούφιση από τα συμπτώματα και την πρόληψη επιπλοκών και την εξέλιξη της νόσου σε σοβαρότερες μορφές. Η χρήση της ελαστικής κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της συντηρητικής αντιμετώπισης και συνιστάται σε όλους τους ασθενείς, καθώς είναι αποδεδειγμένη η αποτελεσματικότητά της στην αντιμετώπιση του πόνου, του οιδήματος και της βελτίωσης της ποιότητας ζωής, εφόσον επιτευχθεί συμμόρφωση της τάξης 70-80%. Επιβοηθητικά στη χρήση της κάλτσας, συστήνονται μέτρα προσαρμογής της καθημερινότητας, όπως είναι η αποφυγή της ορθοστασίας, η ανάρροπη θέση των κάτω άκρων κατά την κατάκλιση, η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, η σωματική άσκηση (περπάτημα, κολύμπι) η αποφυγή της θερμότητας και της έκθεσης στον ήλιο και τα ψυχρά ποδόλουτρα τους θερινούς μήνες. Τα μη παρεμβατικά μέτρα, αν και είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, δεν αντιμετωπίζουν την υποκείμενη φλεβική παθολογία και εφόσον ο ασθενής σταματήσει να συμμορφώνεται, η νόσος υποτροπιάζει αμέσως και εξελίσσεται.

    Β. Παρεμβατικά μέτρα

Όλες οι υπάρχουσες παρεμβατικές επιλογές έχουν ως σκοπό την καταστροφή, απομάκρυνση ή κατάλυση των ανεπαρκούντων φλεβικών κλάδων. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν επανορθωτικές μέθοδοι, για τις παθολογικές φλέβες. Κάθε παρεμβατική θεραπευτική επιλογή έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της. Πρωταρχικός στόχος της παρέμβασης είναι η αντιμετώπιση του υψηλότερου σημείου παλινδρόμησης αίματος στο φλεβικό σύστημα. Επιπρόσθετοι στόχοι είναι η εξάλειψη των παθολογικών φλεβών, η ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, η ανακούφιση των συμπτωμάτων και ταυτόχρονα η εξασφάλιση ικανοποιητικού αισθητικού αποτελέσματος.

Η στρατηγική παρεμβατικής θεραπείας εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, ανάλογα με το ποιες από τις επιφανειακές φλέβες παρουσιάζουν ανεπάρκεια. Γενικός κανόνας είναι ότι πρώτα πρέπει να αντιμετωπίζεται η παθολογία στις κύριες επιφανειακές φλέβες (μείζων και ελάσσων σαφηνής φλέβα), εν συνεχεία στους κιρσοειδείς κλάδους και τις διατιτραίνουσες φλέβες, ενώ τελευταίες αντιμετωπίζονται οι φλεβεκτασίες και οι ευρυαγγείες.

      1.Μέθοδοι θερμικής κατάλυσης (Laser και RF)

Οι μέθοδοι βασίζονται στην τοπική εφαρμογή θερμικής ενέργειας στο τοίχωμα της φλέβας, που έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση μιας φλεγμονώδους αντίδρασης. Η αντίδραση αυτή οδηγεί σε θρομβωτική απόφραξη και ίνωση της φλέβας. Για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου και την πρόληψη επιπλοκών, έχει μεγάλη σημασία η λεπτομερής χαρτογράφηση με triplex της φλεβικής ανατομίας και η εφαρμογή ειδικής τεχνικής τοπικής αναισθησίας γύρω από τη φλέβα-στόχο. Χρησιμοποιούνται ειδικοί καθετήρες για την χορήγηση της θερμικής ενέργειας, οι οποίοι εισάγονται διαδερμικά στην φλέβα, υπό καθοδήγηση υπερήχων. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε συνθήκες εξωτερικών ιατρείων και ολοκληρώνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα. Με την ολοκλήρωση της διαδικασίας, εφαρμόζεται ελαστική κάλτσα για μία εβδομάδα και ο ασθενής επανεξετάζεται υπερηχογραφικά μετά από 3 ημέρες και εν συνεχεία κάθε τρεις μήνες επί ένα έτος για επιβεβαίωση του καλού αποτελέσματος.

Εφόσον δεν υπάρχουν ανατομικοί ή άλλοι περιορισμοί, οι μέθοδοι μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια. Τα αποτελέσματά τους είναι συγκρίσιμα με τις χειρουργικές μεθόδους, ενώ υπερέχουν στο μετεγχειρητικό πόνο και αιματώματα και στην ταχύτερη επαναφορά του ασθενούς στη συνήθη καθημερινή δραστηριότητα. Τα πλεονεκτήματα αυτά των μεθόδων θερμικής κατάλυσης στην ποιότητα ζωής των ασθενών είναι εμφανή τον πρώτο μήνα μετά από την παρέμβαση. Μετά από τον πρώτο μήνα δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές σε σχέση με την χειρουργική μέθοδο.

      2. Χειρουργική μέθοδος (υψηλή απολίνωση και εκρίζωση της μείζονος ή ελάσσονος σαφηνούς φλέβας και φλεβεκτομή των κιρσοειδών κλάδων και των διατιτραινουσών)

Αποτέλεσε για πολλά χρόνια την μόνη παρεμβατική μέθοδο αντιμετώπισης των κιρσών και των προβλημάτων που σχετίζονται με αυτούς. Στον ένα αιώνα που εφαρμόζεται έγιναν πολλές βελτιώσεις στην χειρουργική τεχνική, ώστε να μειωθεί ο μετεγχειρητικός πόνος και τα αιματώματα και να βελτιωθεί το αισθητικό αποτέλεσμα. Εν τούτοις, η ανάγκη για τη διενέργεια της επέμβασης σε συνθήκες χειρουργείου υπό περιοχική ή γενική αναισθησία και τα χειρότερα αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ασθενών κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, είχαν σαν αποτέλεσμα την πτώση της δημοφιλίας της μεθόδου, σε σύγκριση με τις νεότερες ελάχιστα παρεμβατικές τεχνικές.

Παραμένει όμως επίκαιρη και αποτελεσματική μέθοδος, για την οποία δεν υπάρχουν ανατομικοί περιορισμοί και προσφέρει την ευκαιρία στον ασθενή να αντιμετωπίσει ριζικά και ταυτόχρονα την ανεπάρκεια όλων των φλεβικών κλάδων με μία και μόνο παρέμβαση. Οι νεότερες μέθοδοι θερμικής κατάλυσης δεν μπορούν, για πρόληψη επιπλοκών, να εφαρμοστούν σε κάθε ανεπαρκή φλεβικό κλάδο. Εκτός από τη μείζονα και την ελάσσονα σαφηνή που αποτελούν στόχο των μεθόδων θερμικής κατάλυσης, οι υπόλοιποι ανεπαρκούντες φλεβικοί κλάδοι, θα πρέπει είτε να αντιμετωπιστούν με σκληροθεραπεία στην ίδια ή άλλη συνεδρία (όπως θα δούμε παρακάτω) είτε να εξαιρεθούν χειρουργικά με φλεβεκτομές. Το δε οικονομικό κόστος της χειρουργικής μεθόδου είναι αρκετά μικρότερο σε σχέση με τις νεότερες μεθόδους, λόγω του ότι τα αναλώσιμα υλικά που απαιτούνται είναι πολύ πιο φθηνά.

    3.Σκληροθεραπεία (μέθοδος χημικής κατάλυσης)

Η μέθοδος εφαρμόζεται με την εισαγωγή στον αυλό της φλέβας μιας χημικής ουσίας που προκαλεί ενδοθηλιακή βλάβη και τελικά θρομβωτική απόφραξη και ίνωση αυτής. Αν και η ιδιότητα κάποιων ουσιών να προκαλούν χημική καταστροφή των φλεβών είναι γνωστή εδώ και πολλές δεκαετίες, η θεραπευτική τους χρήση για την αντιμετώπιση των φλεβικών παθήσεων άρχισε να αναπτύσσεται σχετικά πρόσφατα. Προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι το να έρθει σε επαφή ο χημικός σκληρυντικός παράγοντας με το ενδοθήλιο της φλέβας και τα αποτελέσματά της είναι καλύτερα σε μικρότερου μεγέθους φλέβες, αφού αντιμετωπιστεί αρχικά με θερμικές ή χειρουργικές μεθόδους το ανώτερο σημείο φλεβικής παλινδρόμησης. Στις μέσου και μικρού διαμέτρου φλέβες εφαρμόζεται με τη μορφή αφρού, ενώ στις ευρυαγγείες και τις φλεβεκτασίες εφαρμόζεται με τη μορφή υγρού και αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αντιμετώπισής τους, όπως μπορεί ο αναγνώστης να πληροφορηθεί στο σχετικό κεφάλαιο.

Είναι ίσως η πιο πολύπλευρη από τις παρεμβατικές μεθόδους, με ευρύ πεδίο εφαρμογής. Ουσιαστικά πρόκειται για ένα εργαλείο στα χέρια του αγγειοχειρουργού για τη συμπληρωματική αντιμετώπιση μικρότερων φλεβικών κλάδων μετά από χειρουργική εξαίρεση ή θερμική κατάλυση των μεγάλων επιφανειακών φλεβών. Μπορεί όμως να εφαρμοστεί και ανεξάρτητα σε κάθε φλεβικό κλάδο, εφόσον δεν υπάρχει παλινδρόμηση των μεγάλων επιφανειακών φλεβών. Μπορεί να επαναληφθεί όσες φορές χρειαστεί μέχρι να φτάσουμε στο επιθυμητό αποτέλεσμα και το μεγάλο πλεονέκτημα είναι ότι εφαρμόζεται σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου χωρίς ανάγκη για αναισθησία. Βέβαια, πριν την εφαρμογή τους, θα πρέπει να προηγηθεί λεπτομερής εξέταση του ασθενούς και λήψη ιστορικού, καθώς υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις και περιορισμοί στη χρήση τους. Πιο αναλυτικά, οι μέθοδοι της σκληροθεραπείας και του δερματικού laser παρουσιάζονται στο κεφάλαιο των ευρυαγγειών.