Κλινική  εικόνα

α. Οξεία αρτηριακή εμβολή

Συνήθως το αγγείο που αποφράσσεται και οδηγεί σε εντερική ισχαιμία είναι η άνω μεσεντέριος αρτηρία. Συμπτωματική οξεία απόφραξη της κάτω μεσεντερίου ή της κοιλιακής αρτηρίας είναι σπάνια και είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις που οδηγούν σε εντερική νέκρωση, καθώς η άνω μεσεντέριος αρτηρία εξασφαλίζει παράπλευρη κυκλοφορία . Χρειάζεται μεγάλη κλινική υποψία και εγρήγορση από τους ιατρούς των επειγόντων περιστατικών που εκτιμούν τον ασθενή με οξεία μεσεντέριο ισχαιμία. Τα τυπικά συμπτώματα είναι 1. οξύ κοιλιακό άλγος, ασύμμετρα έντονο σε σχέση με ελάχιστα αντικειμενικά ευρήματα, 2. Εντερική κένωση, 3. Παρουσία πηγής εμβόλων, όπως κολπική μαρμαρυγή.

β. Οξεία αρτηριακή θρόμβωση

Η θρόμβωση συνήθως συμβαίνει σε αρτηρίες με προϋπάρχουσα αρτηριοσκλήρυνση, κυρίως τα στόμια έκφυσης της άνω μεσεντερίου και της κοιλιακής αρτηρίας. Εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος που εξελίσσεται σε διάρκεια ωρών και η κλινική διάγνωση είναι πιο δύσκολη. Η υποψία τίθεται σε ασθενείς με ιστορικό αρτηριοσκλήρυνσης σε άλλα αγγειακά υποστρώματα (στεφανιαία νόσος, χρόνια περιφερική αρτηριοπάθεια, νόσος καρωτίδων κλπ) ή σε ασθενείς με συμπτώματα χρόνιας μεσεντερίου ισχαιμίας (βλέπε κατωτέρω). Η αφυδάτωση, η ελάττωση της καρδιακής παροχής και οι υπερπηκτικές καταστάσεις, προδιαθέτουν στην εμφάνιση μεσεντέριας θρόμβωσης στους ασθενείς αυτούς.

Διάγνωση

Από τις εργαστηριακές εξετάσεις, ιδιαίτερη αξία στην διάγνωση έχουν τα d-dimmers, τα οποία αν βρεθούν αρνητικά, μπορούν να αποκλείσουν τη διάγνωση της οξείας μεσεντερίου ισχαιμίας. Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις που να επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και η κλινική υποψία αποτελεί το κυριότερο κριτήριο περαιτέρω διερεύνησης. Αξιόπιστη διάγνωση, τόσο για την απόφραξη μεσεντερίου αρτηρίας όσο και για το βαθμό της εντερικής ισχαιμίας παρέχει η αξονική τομογραφία και συνιστάται ακόμη και σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, παρά τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας, εφόσον υπάρχει η κλινική υποψία.  Μπορεί να δώσει πληροφορίες για το αγγείο που φράσσεται, όσο και για το είδος της έμφραξης (εμβολή/θρόμβωση). Προϋπόθεση για τη σωστή ακτινολογική διάγνωση είναι να χορηγεί ο κλινικός ιατρός όλες τις απαραίτητες κλινικές πληροφορίες στον ακτινολόγο, καθώς τα ακτινολογικά ευρήματα της μεσεντερίου ισχαιμίας μπορεί να διαφύγουν της προσοχής του. Το triplex των μεσεντερίων αρτηριών δεν είναι το κατάλληλο διαγνωστικό μέσο στην οξεία μεσεντέριο ισχαιμία, ενώ η ψηφιακή αφαιρετική αρτηριογραφία προσφέρει  αξιόπιστη διάγνωση, αλλά λόγω της παρεμβατικής φύσης της, σπανίως εκτελείται μόνο για διαγνωστικούς λόγους. Η χρησιμότητά της βρίσκεται στην δυνατότητα παρέμβασης και αποκατάστασης της αρτηριακής παροχής.

Αντιμετώπιση

Βασικές αρχές της αντιμετώπισης του ασθενούς με οξεία μεσεντέριο ισχαιμία είναι η διατήρηση όσο το δυνατό περισσότερο μήκους εντέρου, με τη συνεργασία αγγειοχειρουργών και γενικών χειρουργών. Η γενική χειρουργική προσέγγιση βασίζεται στην αρχή ότι η παρουσία περιτονίτιδας επιβάλλει την ανοικτή χειρουργική παρέμβαση. Η μεσεντέριος ισχαιμία δεν αποτελεί εξαίρεση σε αυτό. Την εποχή πριν τη διάδοση χρήσης της αξονικής τομογραφίας, η οριστική διάγνωση γινόταν στη χειρουργική τράπεζα, οπότε και εκτέμνονταν το μη βιώσιμο έντερο, αφήνοντας την επαναιμάτωση σε δεύτερο χρόνο. Στην σύγχρονη εποχή όμως, όπου η διάγνωση τίθεται με την αξονική τομογραφία πριν οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο, η προσέγγιση θα πρέπει να επανεξεταστεί, θέτοντας σαν πρώτη προτεραιότητα την επαναιμάτωση, ακολουθούμενη από εκτομή του μη βιώσιμου εντέρου.

Η δυνατότητα ενδαγγειακής επαναιμάτωσης με θρομβεκτομή αναρρόφησης, τοπική θρομβόλυση ή τοποθέτηση stent καθορίζεται από την βαρύτητα της κλινικής εικόνας του ασθενούς, κυρίως το αν εμφανίζεται με συμπτώματα εντερικής νέκρωσης και περιτονίτιδας, οπότε η ανοικτή χειρουργική επαναιμάτωση είναι μονόδρομος. Οι επιλογές ανοικτής εντερικής επαναιμάτωσης είναι η εμβολεκτομή της άνω μεσεντερίου στην περίπτωση που η ισχαιμία οφείλεται σε εμβολή, ενώ στην περίπτωση της θρόμβωσης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας οι επιλογές περιλαμβάνουν της διατομή και επανεμφύτευση αυτής, θρομβοενδαρτηρεκτομή και σύγκλειση με εμβάλωμα και παράκαμψη (bypass) με συνθετικό ή φλεβικό μόσχευμα.

Η κλινική αξιολόγηση της βιωσιμότητας του εντέρου, κατά την κρίση του χειρουργού, αποτελεί την προτιμώμενη μέθοδο καθορισμού της έκτασης της εντερικής εκτομής, αν και έχουν δοκιμαστεί πιο αντικειμενικές μέθοδοι (διεγχειρητικό doppler, διήθηση με φλουοροσκεϊνη). Γενικώς αποφεύγονται εντερικές αναστομώσεις στην οξεία φάση και συνήθως το έντερο εκστομώνεται. Οι περισσότεροι συγγραφείς συστήνουν επέμβαση «2ης ματιάς» ένα με δύο 24ωρα μετά την αρχική επέμβαση για επανεκτίμηση της βιωσιμότητας του εντέρου και νέα εκτομή αν είναι απαραίτητο και όλοι οι χειρισμοί γίνονται σύμφωνα με το πνεύμα «χειρουργικής ελέγχου της ζημιάς» (damage control surgery).

Πρόγνωση

Πρόκειται για μια εξαιρετικά βαριά κατάσταση για τον ασθενή, η πλειονότητα των οποίων παρουσιάζουν πολλαπλά προβλήματα υγείας. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ποσοστό θανάτου τις πρώτες 30 ημέρες της τάξης του 17.2-38.5%, ενώ και η μακροχρόνια (5ετής) επιβίωση των ασθενών είναι περίπου 30-40%. Παράγοντες που καθορίζουν την μακροχρόνια επιβίωση είναι η εκτεταμένη εκτομή εντέρου (σύνδρομο βραχέος εντέρου) και η προχωρημένη ηλικία. Οι ασθενείς που επιβιώνουν από οξεία μεσεντέριο ισχαιμία τίθενται σε βέλτιστη συντηρητική αγωγή με διακοπή καπνού, μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και στατίνη. Για τους ασθενείς που το αίτιο της μεσεντέριας ισχαιμίας είναι η κολπική μαρμαρυγή, συνήθως χορηγείται ισόβια αντιπηκτική αγωγή.