Τα θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα (ΘΚΑ) είναι εξ ορισμού διάταση της θωρακοκοιλιακής αορτής τουλάχιστον 150% της φυσιολογικής διαμέτρου και είναι λιγότερο συχνά από τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής. Η επίπτωσή τους είναι περίπου 6-10 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού το χρόνο και συνήθως αφορά ασθενείς με μέση ηλικία 65 ετών. Η αναλογία ανδρών : γυναικών είναι 1.7:1 και υπάρχει ισχυρή γενετική συσχέτιση, καθώς το 20% των ασθενών έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με ανευρυσματική νόσο. Η υπέρταση, η αρτηριοσκλήρυνση, το κάπνισμα και ο προηγούμενος αορτικός διαχωρισμός είναι οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες. Η διάμετρος του ανευρύσματος και ο ρυθμός αύξησής της είναι οι πιο σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες για ρήξη.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με την εντόπιση και την έκτασή τους τα ΘΚΑ ταξινομούνται σε Τύπου Ι (25%) όταν περιλαμβάνουν το σύνολο της κατιούσας θωρακικής αορτής και την ανώτερη κοιλιακή αορτή, Τύπου ΙΙ (30%) όταν περιλαμβάνουν το σύνολο της κατιούσας θωρακικής αορτής και την  περισσότερη ή όλη την κοιλιακή αορτή, Τύπου ΙΙΙ (<25%) όταν περιλαμβάνουν ποικίλο μήκος της κατιούσας θωρακικής αορτής και εκτείνονται στην κοιλιακή αορτή, Τύπου IV (<25%) όταν εκτείνονται μόνο στην κοιλιακή αορτή (περιλαμβανομένων των σπλαχνικών και νεφρικών αρτηριών) και Τύπου V όταν περιλαμβάνουν ποικίλο μήκος της κατιούσας θωρακικής αορτής και την ανώτερη κοιλιακή αορτή.

Συμπτώματα

Οι περισσότεροι ασθενείς με ΘΚΑ δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και η διάγνωση τους γίνεται τυχαία, κατά την απεικονιστική διερεύνηση άλλης πάθησης. Όταν παρουσιάζονται συμπτώματα, αποτελούν ένδειξη μεγάλου μεγέθους και επαπειλούμενης ρήξης. Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι ο πόνος. Αυτός μπορεί να εντοπίζεται στο στήθος, τη ράχη, τα πλευρά ή την κοιλιά. Επειδή είναι ακαθόριστος και μπορεί να είναι χρόνιος, συχνά παραβλέπεται ως αρθρίτιδα. Τυπικά, ο πόνος αυξάνει δραματικά με την απότομη αύξηση του μεγέθους και την επαπειλούμενη ρήξη. Η συμπίεση άλλων οργάνων από το ανεύρυσμα μπορεί να προκαλέσει βράγχος φωνής, βήχα και άλλα αναπνευστικά συμπτώματα ή δυσφαγία. Σπανιότερα, μπορεί να προκληθούν νευρολογικά συμπτώματα ή εμβολισμός σπλαχνικών, νεφρικών αγγείων ή αγγείων των κάτω άκρων. Γενικά, εκτός από την ψηλαφητή σφύζουσα μάζα σε ανευρύσματα με επέκταση στην κοιλιακή αορτή, δεν υπάρχουν κλινικά ευρήματα.

Διαγνωστική διερεύνηση

Όπως ήδη αναφέρθηκε, η διάγνωση των ΘΚΑ γίνεται τυχαία κατά την απεικονιστική διερεύνηση άλλων παθήσεων. Απλές ακτινογραφίες του θώρακα και της κοιλιάς μπορούν να αναδείξουν πιθανό ΘΚΑ λόγω ασβεστοποιημένου αορτικού τοιχώματος, διευρυμένου μεσοθωρακίου και απόκλισης της τραχείας. Η αξονική αγγειογραφία είναι η εξέταση εκλογής στην περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση, καθώς καθορίζει την έκταση της νόσου και επιτρέπει ακριβείς μετρήσεις των διαστάσεων του ανευρύσματος και το σχεδιασμό της αποκατάστασης. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μαγνητική αγγειογραφία, με τους περιορισμούς το ότι είναι πιο ακριβή, πιο χρονοβόρα και αντενδείκνυται σε ασθενείς με μεταλλικά εμφυτεύματα.

Πότε χειρουργούνται τα ΘΚΑ;

Η απόφαση για χειρουργική αποκατάσταση καθορίζεται από την εκτίμηση του κινδύνου ρήξης προς τον διεγχειρητικό κίνδυνο.  Ο κίνδυνος ρήξης σχετίζεται με την παρουσία συμπτωμάτων,  το μέγεθος του ανευρύσματος, την έκταση και το ρυθμό αύξησης αυτού. Η σκέψη για χειρουργική αποκατάσταση τίθεται όταν το ΘΚΑ έχει διάμετρο περίπου 6 εκατοστά. Η τελική απόφαση για παρέμβαση κρίνεται από την ηλικία, την αιτιολογία του ανευρύσματος και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα του ασθενούς, ειδικά την κατάσταση της καρδιάς, των πνευμόνων και των νεφρών, καθώς αυτά είναι που καθορίζουν τον χειρουργικό κίνδυνο.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Αποτελούσε για δεκαετίες τη μοναδική θεραπευτική επιλογή. Σε εξειδικευμένα κέντρα έχουν αναφερθεί χαμηλά ποσοστά θνητότητας και παραπληγίας της τάξης του 4.5%. Γενικά, όμως αποτελούν βαρειές επεμβάσεις με μεγάλο περιεγχειρητικό κίνδυνο και συχνά μακρά ενδονοσοκομειακή παραμονή. Είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα επέμβασης που τα εγχειρητικά αποτελέσματα εξαρτώνται από τον όγκο των περιστατικών και την εμπειρία του κέντρου και γι αυτό θα πρέπει να εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα. Γενικώς, τα τελευταία χρόνια με την ανάπτυξη της ενδαγγειακής μεθόδου, αποτελεί δεύτερη επιλογή σε νεότερους ασθενείς χαμηλού περιγχειρητικού κινδύνου, με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης και με εχθρική ανατομία για ενδαγγειακή παρέμβαση.

Ενδαγγειακή αντιμετώπιση

Αποτελούν την μέθοδο εκλογής για τα ανατομικώς κατάλληλα ΘΚΑ, δεδομένου του υψηλού χειρουργικού κινδύνου της ανοικτής αντιμετώπισης, καθώς προσφέρουν ασύγκριτα μικρότερο περιεγχειρητικό κίνδυνο.  Οι ενδείξεις για παρέμβαση είναι οι ίδιες όπως και με την ανοικτή αποκατάσταση. Οι κυριότεροι προβληματισμοί στην εφαρμογή της μεθόδου αφορούν την ανατομία του ανευρύσματος και αν αυτή είναι κατάλληλη για ενδαγγειακή αντιμετώπιση. Επομένως, το κλειδί για μια επιτυχή αποκατάσταση είναι η προσεκτική μελέτη της ανατομίας του ανευρύσματος και ο λεπτομερής προεγχειρητικός σχεδιασμός.  Αν και αρχικά υπήρχαν πολλοί ανατομικοί περιορισμοί στην εφαρμογή της μεθόδου, τα τελευταία χρόνια κατέστη δυνατή η ενδαγγειακή αντιμετώπιση όλο και πιο πολύπλοκων ανευρυσμάτων, με την εισαγωγή μοσχευμάτων με θυρίδες και πλάγιους κλάδους. Σχετικά μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το μεγαλύτερο κόστος των μοσχευμάτων, η ανάγκη για μακρά μετεγχειρητική παρακολούθηση και η συχνή ανάγκη επανεπεμβάσεων. Η επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως με γενική αναισθησία και μετά από χειρουργική αποκάλυψη ή διαδερμική παρακέντηση των μηριαίων αρτηριών, τα μοσχεύματα (stent grafts) εισάγονται εντός της αορτής ώστε να αποκλείσουν εκ των έσω το ανεύρυσμα.