Σύμφωνα και με τον ορισμό του ανευρύσματος (150% της φυσιολογικής διαμέτρου) και με δεδομένο ότι η κοιλιακή αορτή έχει μέση διάμετρο 2 εκατοστά (με μικρές αποκλίσεις ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, τη φυλή και τη σωματική διάπλαση), μπορούμε να χαρακτηρίσουμε ως ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής κάθε εντοπισμένη διάταση αυτής πάνω από 3 εκατοστά. Στο 90% των περιπτώσεων πρόκειται για εκφυλιστικά ανευρύσματα, ενώ σπανιότερα είναι άλλης αιτιολογίας (φλεγμονώδη, λοιμώδη, διαχωριστικά κλπ).

Ανατομική Εντόπιση

Ανάλογα με τη σχέση του ανευρύσματος ως προς την έκφυση των αρτηριών που αρδεύουν τους νεφρούς, σχεδόν όλα περιλαμβάνουν το υπονεφρικό τμήμα της αορτής. Επέκταση της νόσου στο υπερνεφρικό τμήμα της αορτής παρατηρείται στο 5-15% των περιπτώσεων, ενώ συνδυάζεται σε ποσοστό 25% και με ανεύρυσμα λαγονίων αρτηριών. Μεμονωμένα ανευρύσματα της υπερνεφρικής αορτής ή των λαγονίων αρτηριών είναι πολύ σπάνια. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής συνδυάζεται με ανεύρυσμα σε άλλη εντόπιση. Τέτοια ταυτόχρονα ανευρύσματα είναι της θωρακικής αορτής (5-12%) και της μηριαίας ή της ιγνυακής αρτηρίας (4%).

Επιδημιολογία

Η νόσος προσβάλει κυρίως τον πληθυσμό πάνω από 50 ετών. Είναι δύο ως έξι φορές πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες και δύο ως τρεις φορές πιο συχνή σε ανθρώπους καυκάσιας φυλής παρά μαύρης φυλής. Η συχνότητα σε άνδρες άνω των 50 ετών είναι 3.5-6.5 περιπτώσεις ανά 1000 κατοίκους το χρόνο. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το ποσοστό των ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων που διαγιγνώσκονται και αυτό συμβαίνει κυρίως χάρη στην πιο συχνή χρήση των υπερήχων.

Προδιαθεσικοί Παράγοντες

Η νόσος παρουσιάζει μεγαλύτερη συχνότητα σε άνδρες, προχωρημένης ηλικίας, λευκής φυλής, με θετικό οικογενειακό ιστορικό και ιστορικό καπνίσματος, υπέρτασης, υπερχοληστεριναιμίας, περιφερικής αρτηριοπάθειας και στεφανιαίας νόσου. Οι παραπάνω παράγοντες, αποτελούν ενδείκτες πιθανότητας παρουσίας της νόσου και δεν είναι απαραίτητα αίτια εμφάνισης αυτής. Από τους παραπάνω προδιαθεσικούς παράγοντες, ο πιο ισχυρός είναι το κάπνισμα, καθώς η νόσος είναι πέντε φορές πιο συχνή στους καπνιστές. Σημαντικός φαίνεται ότι είναι και ο ρόλος της οικογενειακής προδιάθεσης, καθώς 15-25% των ασθενών που υποβάλλονται σε επεμβατική αντιμετώπιση ανευρύσματος έχουν συγγενή πρώτου βαθμού με ανεύρυσμα.

Κλινική Εικόνα

Τα περισσότερα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και ανακαλύπτονται τυχαία, κατά τη διάρκεια υπερηχογραφικής εξέτασης για άλλο λόγο. Γενικά η νόσος ακόμα και σε σχετικά μεγάλα ανευρύσματα περνάει απαρατήρητη. Μια χρόνια οσφυαλγία ή ένα ακαθόριστο και ασαφές κοιλιακό άλγος, ίσως δεν οδηγήσει ποτέ τον ασθενή στον ιατρό.   Περιστασιακά, κάποιοι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν ένα «αίσθημα παλμού» στην κοιλιά τους ή ψηλαφούν μια μάζα που σφύζει. Σπάνια μπορεί να προκληθούν συμπτώματα από πίεση παρακείμενων οργάνων (γαστρεντερικά, ουρολογικά, οσφυαλγία από πίεση οσφυϊκών σπονδύλων κλπ).   Δεν είναι συχνές οι περιπτώσεις που τα ανευρύσματα προκαλούν ισχαιμικά επεισόδια των κάτω άκρων από απόσπαση εμβολικού υλικού. Γενικά η νόσος είναι ύπουλη και μπορεί η πρώτη της εκδήλωση να είναι η ρήξη του ανευρύσματος.

Όταν η νόσος προκαλέσει συμπτώματα, αυτό συμβαίνει είτε λόγω ρήξης είτε λόγω οξείας αύξησης του μεγέθους του ανευρύσματος. Αν και μόνο το 30% των συμπτωματικών ανευρυσμάτων έχουν υποστεί ρήξη, η ταχεία αύξηση του μεγέθους θεωρείται προάγγελος ρήξης και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα.

Διάγνωση

Αν και η πλειοψηφία των κλινικά σημαντικών ανευρυσμάτων μπορούν να γίνουν αντιληπτά με την κλινική εξέταση ως ψηλαφητές σφύζουσες κοιλιακές μάζες, η ευαισθησία της μεθόδου με την ψηλάφηση της κοιλιάς είναι γενικώς χαμηλή. Το μικρό μέγεθος του ανευρύσματος, η παχυσαρκία και μικρή εμπειρία του εξεταστή συμβάλλουν στα χαμηλά ποσοστά ανίχνευσης της νόσου. Αντιθέτως, σε αδύνατους ασθενείς, σε ασθενείς με υπέρταση ή ελίκωση της αορτής μπορεί να τεθεί ψευδής υποψία ύπαρξης της νόσου.

Έτσι, στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διάγνωση τίθεται τυχαία σε υπερηχογραφικό έλεγχο για άλλο (συνήθως ουρολογικό) λόγο. Πρέπει να τονιστεί ότι αρκετά ανευρύσματα περνούν απαρατήρητα κατά την κλινική εξέταση και έτσι καθιστάται σημαντικός ο προληπτικός υπερηχογραφικός έλεγχος σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες για εμφάνιση της νόσου. Το υπερηχογράφημα είναι η φθηνότερη, λιγότερο παρεμβατική και πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εξέταση για την ανίχνευση ή την επιβεβαίωση ύπαρξης της νόσου. Αν και είναι λιγότερο ακριβής σε σχέση με την αξονική τομογραφία στον υπολογισμό του μεγέθους και η απεικόνιση εξαρτάται από τη σωματοδομή και την παρουσία αέρα στο έντερο του ασθενούς, χρησιμοποιείται ευρέως για την διάγνωση και την παρακολούθηση του μεγέθους ενός ανευρύσματος, ως ότου το μέγεθος αυτού υπαγορεύει την αντιμετώπισή του, οπότε χρησιμοποιούνται πιο εξειδικευμένες απεικονιστικές μέθοδοι.

Η αξονική τομογραφία είναι πιο ακριβής εξέταση στον υπολογισμό του μεγέθους του ανευρύσματος, αλλά είναι πιο δαπανηρή από το υπερηχογράφημα και χρησιμοποιεί ιοντίζουσα ακτινοβολία και σκιαγραφική ουσία. Χρησιμοποιείται κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο του ασθενούς και για τον αποκλεισμό της ρήξης του ανευρύσματος σε συμπτωματικούς ασθενείς. Τέλος έχει εφαρμογή στην μετεγχειρητική παρακολούθηση μετά από ενδαγγειακή αποκατάσταση.

Προληπτικός Έλεγχος (screening)

Λόγω του ότι τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής παραμένουν αδιάγνωστα ως τη στιγμή της ρήξης αυτών και με δεδομένο ότι η διεγχειρητική θνητότητα είναι σχεδόν 20 φορές μεγαλύτερη για ανευρύσματα που έχουν υποστεί ρήξη, είναι προφανές το όφελος της προληπτικής υπερηχογραφικής εξέτασης σε ανθρώπους με προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη ανευρύσματος. Η προληπτική εξέταση γίνεται στοχευμένα σε άνδρες προχωρημένης ηλικίας, με ιστορικό καπνίσματος ή θετικό οικογενειακό. Αν η αρχική υπερηχογραφική εξέταση είναι αρνητική για παρουσία ανευρύσματος, δεν υπάρχει όφελος από επανάληψη της εξέτασης, εκτός από ανθρώπους με θετικό οικογενειακό ιστορικό που υπεβλήθησαν στην αρχική εξέταση σε νεότερη ηλικία (50-55 ετών).

Αντιμετώπιση

Για την επιλογή ανάμεσα στην παρακολούθηση ενός ασυμπτωματικού ανευρύσματος και της προφυλακτικής χειρουργικής αντιμετώπισης πρέπει να ληφθεί υπόψιν ο κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος υπό παρακολούθηση, ο διεγχειρητικός κίνδυνος που σχετίζεται με τη χειρουργική αποκατάσταση, το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς και η προσωπική προτίμηση του ασθενούς. Η επεμβατική αντιμετώπιση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής είναι μια προληπτική επέμβαση, με σκοπό την πρόληψη της ρήξης. Ο λόγος είναι ότι σε περίπτωση ρήξης η θνητότητα προσεγγίζει το 80% (τα τρία τέταρτα των θανάτων συμβαίνουν πριν φτάσει ο ασθενής στο νοσοκομείο), ενώ στην προληπτική αντιμετώπιση η θνητότητα είναι συνολικά <5%. Σημασία έχει όμως και το πότε είναι ο κατάλληλος χρόνος για προληπτική αντιμετώπιση του ανευρύσματος.

Η εκτίμηση του κινδύνου ρήξης γίνεται τα τελευταία 60 χρόνια, με βάση τη μέγιστη διάμετρο του ανευρύσματος. Αν και ερευνώνται άλλοι ενδείκτες, όπως η τάση του αορτικού τοιχώματος και βιοχημικοί δείκτες, η ευρεία χρήση τους δεν έχει καθιερωθεί και βρίσκονται ακόμη στο πειραματικό στάδιο. Λαμβάνεται υπόψιν, εκτός από τη διάμετρο του ανευρύσματος, ο ρυθμός αύξησης της διαμέτρου, η μορφολογία του ανευρύσματος, το φύλο (μεγαλύτερος κίνδυνος ρήξης σε γυναίκες), το κάπνισμα, η υπέρταση, η οικογενής προδιάθεση και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, παράγοντες οι οποίοι προδιαθέτουν σε ρήξη, ακόμη και σε μικρότερες διαμέτρους του ανευρύσματος.

Η εκτίμηση του διεγχειρητικού κινδύνου γίνεται με βάση τα συνοδά προβλήματα του ασθενούς (καρδιολογικά αναπνευστικά και νεφρολογικά), την ηλικία και το φύλο (οι γυναίκες κινδυνεύουν περισσότερο). Επιπρόσθετα, λαμβάνονται υπόψιν η εντόπιση του ανευρύσματος (υπονεφρικό, διανεφρικό, υπερνεφρικό), ο όγκος των περιστατικών που αντιμετωπίζει το κέντρο, καθώς και η μέθοδος επεμβατικής αντιμετώπισης του ανευρύσματος, καθώς η ενδαγγειακή αντιμετώπιση (EVAR) μείωσε πολύ το διεγχειρητικό κίνδυνο. Η επιλογή της μεθόδου, εφόσον οι ασθενείς είναι κατάλληλοι τόσο για ενδαγγειακή, όσο και για ανοικτή αποκατάσταση γίνεται, εκτός από τον διεγχειρητικό κίνδυνο, με βάση το αναμενόμενο λειτουργικό αποτέλεσμα, την ταχύτητα ανάρρωσης, την αυξημένη πιθανότητα για επανεπεμβάσεις μετά από EVAR, το προδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς και την ανάγκη για μακροχρόνια παρακολούθηση μετά από EVAR

Συμπερασματικά, τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής είναι γενικά ασφαλές να μένουν υπό παρακολούθηση μέχρι η διάμετρός τους να φτάσει τα 5 εκατοστά. Ο έλεγχος γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία (ανά 3-12 μήνες ανάλογα με τη διάμετρο του ανευρύσματος). Ταυτόχρονα με την παρακολούθηση του ανευρύσματος, οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν τακτική καρδιολογική παρακολούθηση, να διακόψουν το κάπνισμα, να ασκούνται και λαμβάνουν τη βέλτιστη αγωγή για μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Αν και έχουν δοκιμαστεί κάποιες κατηγορίες φαρμάκων για σταθεροποίηση ή υποστροφή της νόσου, δεν υπάρχουν επί του παρόντος αποδείξεις που να δικαιολογούν την θεραπευτική τους χορήγηση. Υπό έρευνα βρίσκονται, τέλος, γενετικοί παράγοντες, καθώς και βιολογικοί ενδείκτες που να σχετίζονται με την εμφάνιση και την εξέλιξη του ανευρύσματος, χωρίς όμως να έχουν άμεση κλινική εφαρμογή.

 Το ενδεχόμενο εκλεκτικής παρεμβατικής αντιμετώπισης εξετάζεται σε ανευρύσματα με διάμετρο πάνω από 5 εκατοστά, εμφάνιση συμπτωμάτων ή ρυθμό αύξησης >1 εκατοστό το έτος. Η τελική απόφαση για παρέμβαση εξατομικεύεται ανάλογα με τις συνοδές νόσους, την ηλικία, το προσδόκιμο επιβίωσης, την ανατομική καταλληλότητα για EVAR και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει ο κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος υπερβαίνει τον διεγχειρητικό κίνδυνο, μέσα στο προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς.

Σχετικά με την μέθοδο αντιμετώπισης, τα αποτελέσματα των μελετών ευνοούν την ενδαγγειακή αντιμετώπιση σε ότι αφορά τον άμεσο διεγχειρητικό κίνδυνο και το χρόνο αποκατάστασης. Μακροπρόθεσμα, τα πλεονεκτήματα της EVAR είναι λιγότερο σημαντικά σε σχέση με την ανοικτή αποκατάσταση, ειδικά λόγω της ανάγκης μακροχρόνιας παρακολούθησης και της ανάγκης επανεπεμβάσεων, αλλά ο ασθενής θα πρέπει να έχει μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, για να μπορέσει να ωφεληθεί στην ποιότητα ζωής του από την ανοικτή αποκατάσταση. Συμπερασματικά, το ποσοστό των ασθενών με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής που αντιμετωπίζονται με ανοικτή αποκατάσταση βαίνει σταδιακά μειούμενο μετά την εισαγωγής της EVAR και σήμερα η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά.